Cancerul pulmonar non-microcelular: abordari terapeutice si strategii personalizate

Ce este cancerul pulmonar non-microcelular?

Cancerul pulmonar reprezinta principalul tip de cancer la nivel mondial, dar si principala cauza de deces prin cancer.

Principalul factor de risc, ce determina aparitia cancerului pulmonar este consumul de tutun.

Desi procentul de fumatori a scazut, efectele acestuia inca se vad, riscul de cancer persistand inca multi ani dupa oprirea fumatului.

Astfel acest risc este direct proportional cu numarul de tigari fumate si numarul de ani de fumat.

Exista un numar mic de cazuri ce apar si la nefumatori, acestia avand de cele mai multe ori anumite mutatii genetice, ce predispun la cancer pulmonar.

Cancerul pulmonar se imparte in principal in 2 mari cateogrii: cancer pulmonar cu celula mica si cancer pulmonar non-microcelular.

Diagnostic

Manifestarile cancerului pulmonar apar mai tarziu in evolutia acestuia, din aceasta cauza fiind depistat abia in stadii avansate.

La acest lucru se adauga si caracterul in general mai agresiv al tumorilor pulmonare.

Printre semnele si simptomele, ce pot indica un posibil cancer pulmonar, dar care sunt nespecifice se numara: tusea persistenta si care nu se amelioreaza (cea mai frecventa manifestare), durere toracica, hemoptizie (tuse insotita de expectoratie cu sange), raguseala, dificultati de respiratie, wheezing (respiratie suieratoare).

De asemenea unii pacienti se pot prezenta cu manifestari ale unei boli avansate si metastatice: dureri osoare, tulburari neurologice, dureri de cap, scadere in greutate neintetionata, pierderea apetitului, umflarea fetei.

Un alt mod de prezentare este acela prin care se identifica accidental o formatiune la nivel pulmonar in urma investigatiilor pentru alta patologie.

Astfel modificarile ce ar trebui sa ridice suspiciuni sunt: masa de peste 3 centimetrii nou aparuta, masa care creste in dimensiuni, nodul pleural, noduli paratraheali sau hilari, consolidare suspicionata initial a fi pneumonie, dar care nu dispare dupa tratament antibiotic.

In plus pe computer tomografia toracica se mai pot identifica urmatoarele modificari: leziuni cu margini neregulate sau spiculate, leziuni cavitare cu perete gros, noduli ce prezinta si zone cu aspect de “sticla mata”, multipli noduli.

Manifestari mai rar intalnite, dar foarte important de identificat sunt cele paraneoplazice.

Acestea sunt determinate de secretia anumitor molecule de catre tumora, cu efect la distanta la nivelul altor organe.

Cele mai frecvente astfel de manifestari sunt: hipercalcemia, sindromul de secretie inadecvata de ADH, sindroame neurologice imun mediate, osteoartropatie hipertrofica (degete hipocratice), dermatomiozita, polimiozita, sindrom Cushing.

Pacientii la care se ridica suspiciunea de cancer pulmonar trebuie sa efectueze neaparat un CT toracic si ulterior completat de CT sau IRM abdomino-pelvin, analize de sange pentru a evalua statusul pacientului (creatinina, hemoleucograma, nivelul electrolitilor) si eventual pentru a ridica suspiciuni legate de prezenta metastazelor (fosfataza alcalina, calciu).

Totusi diagnosticul final de cancer se pune cu ajutorul biopsiei, care poate fi obtinuta prin bronhoscopie sau toracocenteza.

Pe baza examinarii anatomopatologice cancerul pulmonar se imparte in: cancer microcelular, cancer non-microcelular si cancer neuroendocrin.

Cancerul non-microcelular se imparte la randul lui in adenocarcinom, carcinom scuamocelular, carcinom cu celula gigante.

Ulterior pe baza testarilor genetice tumora poate sa fie caracterizata suplimentar pentru a identifica potentiale tinte terapeutice.

Astfel din proba obtinuta se testeaza:

-prezenta PD-L1 si cuantificarea procentului de celule cu aceasta molecula prezenta

-prezenta mutatiilor genice: EGFR, ROS, ALK, BRAF

Tratament

In toate stadiile una dintre principalele forme de tratament este interventia chirurgicala.

In stadiile incipiente poate sa fie singura forma de tratament necesara. In schimb cu cat cancerul este mai avansat creste necesitatea pentru terapie sistemica.

Aceasta poate sa fie efectuata inainte de operatie, dupa operatie sau inainte si dupa operatie.

Desi chimioterapia reprezinta inca un stalp important in tratamentul cancerului pulmonar non-microcelular in stadiile avansate, din ce in ce mai multe terapii tintite sau care ajuta sistemul imun sunt in dezvoltare si intra in practica clinica.

Prin testarea PD-L1 si evaluarea scorurilor obtinute prin cuantificarea nivelului acestui marker se poate decide daca pacientul va raspunde la imunoterapie.

Totusi acest marker nu este cel mai bun predictor al raspunsului, dar ofera suficiente informatii pentru a decide in majoritatea cazurilor conduita terapeutica.

Mecanismul prin care imunoterapia actioneaza consta in impiedicarea inhibarii celulelor imune de catre celulele tumorale.

Astfel moleculele de medicament se leaga de receptori sau liganzi si impiedica interactiunea dintre acestia.

Totusi in cazul tumorilor agresive se prefera combinarea chimioterapiei cu medicamentele pentru a obtine atat un raspuns rapid, cat si unul de lunga durata.

Pentru pacientii cu procent PD-L1 intre 1% si 50% se prefera combinatia dublet de chimioterapie (unul dintre agenti fiind o sare de platina, al doilea fiind preferat in cazul pacientilor mai varstnici sau cu comorbiditati) cu un medicament.

Contraindicatiile imunoterapiei sunt: bolile de tesut conjunctiv, boli reumatologice si boala interstitiala pulmonara.

Imunoterapia este in principal continuata pana la progresie sau toxicitate severa.

Principalele reactii adverse sunt oboseala, reactiile din timpul injectarii substantei, afectarea ficatului, diaree, afectarea glandelor endocrine (hipotiroidism,hipertiroidism, hipofizita) si sindromul de eliberare de citokine.

Toate acestea se datoreaza in principal activarii excesive a sistemului imun.

Pentru pacientii care prezinta mutatii activatoare ale genei EGFR se folosesc inhibitorii tirozi-kinazici de EGFR. In general este de preferat sa nu fie combinati cu chimioterapia.

Toxicitatile sunt reprezentate de: eruptie cutanata, diaree, insuficienta hepatica, toxicitate pulmonara, leziuni corneene secundare trihiazisului, conjunctivita.

In cazul pacientilor cu tumori, ce prezinta oncogena de fuziune ALK se folosesc inhibitorii de ALK.

Reactiile adverse sunt reprezentate de: greata, varsaturi, diaree, pneumonita (poate sa fie amenintatoare de viata), boala pulmonara interstitiala, toxicitate cardiaca (bradicardie sinusala, hipertensiune, prelungirea intervalului QT pe electrocardiograma), dureri musculare, afectarea vederii, afectare cognitiva, tulburari de comportament, tulburari de vorbire si fotosensibilitate.

Exista mai multe terapii noi in cercetare la momentul actual unele cu rezultate promitatoare.

Terapia TIL consta in recoltarea de limfocite din tumora, care sunt crescute in laborator si ulterior administrate pacientului pentru a distruge tumora.

Exista 2 vaccinuri pentru cancer care se bazeaza pe tehnologia ARNm, care sunt produse din tumora, care a fost indepartata prin operatie.

Medicamentul este un anticorp monoclonal bispecific (poate sa tinteasca atat EGFR cat si MET), care a fost recent aprobat si in Romania.

Concluzii

La momentul actual terapiile utilizate pentru cancerul pulmonar non-microcelular sunt diverse si au aparut numeroase modalitati de inhibare a cresterii tumorale, dar supravietuirea este inca destul de scazuta.

Astfel este esentiala nu numai dezvoltarea de tratamente cat mai tintite, cu cat mai putine reactii adverse dar si noi mijloace de diagnosticare precoce a bolii.

Bibliografie
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/lung-cancer/symptoms-causes/syc-20374620
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-of-lung-cancer
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-treatment-of-advanced-non-small-cell-lung-cancer
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-toxicities-associated-with-immune-checkpoint-inhibitors
https://www.mskcc.org/news/new-lung-cancer-treatments-aim-to-reduce-deaths-in-2025-and-beyond
https://www.webmd.com/lung-cancer/news/20240821/fda-approves-new-treatment-for-non-small-cell-lung-cancer