Indicatii
Femei adulte
Anovulatie (inclusiv sindromul ovarului polichistic) la femei care nu raspund la tratamentul cu citrat de clomifen.
Stimularea dezvoltarii multifoliculare la femeile la care se urmareste superovulatia pentru tehnicile de reproducere asistata (TRA), asa cum este fertilizarea in vitro (FIV), transferul intrafalopian al gametilor si transferul intrafalopian al zigotului.
GONAL-f in asociere cu preparate cu hormon luteinizant (LH) este recomandat pentru stimularea dezvoltarii foliculare la femei cu deficit sever de LH si FSH. in studiile clinice aceste paciente au fost definite de un nivel plasmatic de LH endogen < 1,2 UI/l.
Barbati adulti
GONAL-f este indicat concomitent cu terapia cu gonadotropina corionica umana (hCG) pentru stimularea spermatogenezei la barbatii care au hipogonadism hipogonadotrofic congenital sau dobandit.
Tratamentul cu GONAL-f trebuie inceput sub supravegherea unui medic cu experienta in tratamentul tulburarilor de infertilitate.
Doze
Doza recomandata de GONAL-f este aceeasi cu cea recomandata pentru FSH urinar. Evaluarea clinica asupra GONAL-f arata ca dozele zilnice, protocolul de administrare si procedeele de monitorizare a tratamentului nu trebuie sa fie diferite de cele utilizate curent pentru medicamentele care contin FSH urinar. Se recomanda utilizarea dozelor initiale indicate mai jos.
Studiile clinice comparative au aratat ca pentru media pacientilor a fost necesara o doza cumulativa mai mica si o perioada de tratament mai scurta pentru GONAL-f decat pentru FSH-ul urinar. Asadar, este considerat adecvat sa se administreze o doza totala mai mica de GONAL-f decat doza de FSH urinar utilizata in mod general, nu numai pentru a optimiza dezvoltarea foliculara, dar si pentru a diminua riscul unei hiperstimulari ovariene nedorite.
Femei cu anovulatie (inclusiv sindromul ovarului polichistic)
GONAL-f poate fi administrat sub forma unor serii de injectii zilnice. La femeile cu menstruatie tratamentul trebuie inceput in primele 7 zile ale ciclului menstrual.
Un protocol utilizat frecvent incepe cu 75-150 UI FSH zilnic si se creste preferabil cu 37,5 sau 75 UI la intervale de 7 zile sau de preferat 14 zile, daca este necesar, pentru a se obtine un raspuns adecvat, dar nu excesiv. Tratamentul trebuie adaptat la raspunsul individual al pacientei, conform evaluarii efectuate prin masurarea foliculului prin ultrasonografie si/sau a secretiei de estrogeni. Doza maxima zilnica nu trebuie sa depaseasca de obicei 225 UI FSH. Daca o pacienta nu raspunde adecvat dupa 4 saptamani, ciclul trebuie abandonat si trebuie efectuate evaluari suplimentare, dupa care tratamentul poate fi reinceput cu doze initiale mai mari decat in ciclul abandonat.
Cand raspunsul optim a fost obtinut, trebuie administrata o injectie unica cu 250 micrograme de gonadotropina corionica umana recombinanta (r-hCG) sau cu 5000 UI, pana la 10000 UI hCG la 24-48 ore dupa ultima injectie cu GONAL-f. Se recomanda ca pacienta sa aiba contact sexual in ziua respectiva si in ziua urmatoare administrarii de hCG. Ca modalitate alternativa se poate efectua inseminarea intrauterina (IIU).
Daca se obtine un raspuns excesiv, tratamentul trebuie oprit, iar hCG va fi intrerupt. Tratamentul trebuie reinceput in urmatorul ciclu cu o doza mai mica decat in ciclul anterior.
Femei supuse stimularii ovariene pentru dezvoltarea foliculara multipla inainte de fertilizarea in vitro sau alte tehnici de reproducere asistata.
Un protocol utilizat frecvent pentru superovulatie implica administrarea zilnica de 150-225 UI GONAL-f, incepand din ziua 2 sau 3 a ciclului. Tratamentul este continuat pana se obtine o dezvoltare foliculara adecvata (evaluata prin monitorizarea concentratiilor plasmatice de estrogen si/sau examinare ultrasonografica), cu ajustarea dozei conform raspunsului pacientei, de obicei nu mai mult de 450 UI zilnic. In general, o dezvoltare foliculara adecvata se obtine in medie in a 10-a zi de tratament (intre 5-20 zile).
O singura injectie cu 250 micrograme de r-hCG sau 5000 UI pana la 10000 UI hCG se administreaza la 24-48 ore dupa ultima injectie cu GONAL-f pentru inducerea maturarii finale.
Reglarea descendenta cu un agonist sau antagonist de hormon eliberator de gonadotropina (GnRH) este utilizata in mod obisnuit pentru a micsora varful maxim de LH endogen si pentru a controla nivelele tonice de LH. intr-un protocol utilizat in mod obisnuit, administrarea de GONAL-f incepe la aproximativ 2 saptamani dupa inceputul tratamentului cu agonist, ambele tratamente fiind continuate pana la obtinerea unei dezvoltari foliculare adecvate. De exemplu, dupa un tratament de doua saptamani cu un agonist, se administreaza 150-225 UI GONAL-f pentru primele 7 zile. Doza este apoi ajustata in functie de raspunsul ovarian.
Experienta generala in FIV indica faptul ca, in general, rata de succes a tratamentului ramane stabila in timpul primelor patru incercari, dupa care scade progresiv.
Femei cu anovulatie datorata unui deficit sever de LH si FSH.
La femeile cu deficit de LH si FSH (hipogonadism hipogonadotrofic), obiectivul terapiei cu GONAL-f in asociere cu lutropina alfa este dezvoltarea unui singur folicul de Graaf matur din care ovulul va fi eliberat dupa administrarea de gonadotropina corionica umana (hCG). GONAL-f trebuie administrat sub forma unor injectii zilnice simultan cu lutropina alfa. Cum aceste paciente sunt amenoreice si au o secretie scazuta de estrogen endogen, tratamentul poate incepe oricand.
Un protocol recomandat incepe cu 75 UI lutropina zilnic si cu 75-150 UI FSH. Tratamentul trebuie adaptat la raspunsul individual al pacientei, conform evaluarii efectuate prin masurarea dimensiunii foliculului prin ultrasonografie si a secretiei de estrogen.
Daca se considera adecvata cresterea dozei de FSH, adaptarea acesteia trebuie facuta preferabil dupa intervale de 7-14 zile si se va mari cu 37,5-75 UI. Poate fi acceptata extinderea duratei stimularii in orice ciclu pana la 5 saptamani.
Cand este obtinut un raspuns optim, trebuie administrata o injectie unica cu 250 micrograme de r-hCG sau 5000 UI pana la 10000 UI hCG la 24-48 ore dupa ultimele injectii cu GONAL-f si lutropina alfa. Se recomanda ca pacienta sa aiba contact sexual in ziua respectiva si in ziua urmatoare administrarii de hCG.
Ca modalitate alternativa se poate efectua IIU.
Deoarece lipsa substantelor cu activitate luteotropa (LH/hCG) dupa ovulatie poate duce la disfunctie prematura de corp galben, se poate lua in considerare si sustinerea fazei luteale.
Daca se obtine un raspuns excesiv, tratamentul trebuie oprit si hCG se intrerupe. Tratamentul trebuie reinceput in ciclul urmator cu o doza de FSH mai mica decat in cel anterior.
Barbati cu hipogonadism hipogonadotrofic
GONAL-f trebuie administrat de trei ori pe saptamana in doze de cate 150 UI, concomitent cu hCG timp de minimum 4 luni. Daca dupa aceasta perioada, pacientul nu a raspuns, tratamentul combinat trebuie continuat; experienta clinica curenta indica faptul ca poate fi necesar un tratament de cel putin 18 luni pentru a obtine spermatogeneza.
Grupe speciale de pacienti
Persoane varstnice
GONAL-f nu prezinta utilizare relevanta la varstnici. Siguranta si eficacitatea GONAL-f la pacientii varstnici nu au fost stabilite.
Pacienti cu insuficienta renala sau hepatica
Siguranta, eficacitatea si farmacocinetica GONAL-f la pacientii cu insuficienta renala sau hepatica nu au fost stabilite.
Copii si adolescenti
GONAL-f nu prezinta utilizare relevanta la copii si adolescenti.
Mod de administrare
GONAL-f este destinat utilizarii subcutanate. Prima injectie cu GONAL-f trebuie administrata sub supraveghere medicala directa. Auto-administrarea GONAL-f trebuie efectuata doar de pacientii bine motivati, instruiti adecvat si care au acces la sfaturi de specialitate.
Locurile de injectare trebuie alternate zilnic.
Contraindicatii
hipersensibilitate la substanta activa sau la oricare dintre excipientii enumerati.
tumori ale hipotalamusului sau ale glandei hipofize
crestere a dimensiunilor ovarului sau chist ovarian nedatorat sindromului ovarului polichistic
hemoragii genitale de etiologie necunoscuta
carcinom ovarian, uterin sau mamar
GONAL-f nu trebuie utilizat cand nu poate fi obtinut un raspuns efectiv asa cum se intampla in caz de:
insuficienta ovariana primara
malformatii ale organelor sexuale incompatibile cu sarcina
tumori fibroase ale uterului incompatibile cu sarcina
insuficienta testiculara primara.
Precautii
GONAL-f este o substanta gonadotrofica puternica capabila sa cauzeze reactii adverse usoare pana la severe si trebuie utilizata doar de medicii care sunt complet familiarizati cu problemele de infertilitate si abordarea clinica a acestora.
Terapia cu gonadotropina necesita un angajament pe un anumit timp al medicilor, existenta unui suport medical calificat, precum si existenta unor mijloace adecvate pentru monitorizare. La femei, administrarea sigura si eficace a GONAL-f necesita monitorizarea raspunsului ovarian doar prin ultrasonografie sau, de preferat, in combinatie cu masurarea regulata a nivelelor plasmatice de estradiol. Poate exista o variabilitate interindividuala a raspunsului la tratamentul cu FSH, cu un raspuns slab la FSH la unii pacienti si cu un raspuns exagerat la altii. Trebuie utiizata cea mai mica doza eficace in raport cu obiectivul tratamentului, atat la femei cat si la barbati.
Porfirie
Pacientii cu porfirie sau cu antecedente familiale de porfirie trebuie monitorizati cu atentie in timpul tratamentului cu GONAL-f. Deteriorarea sau aparitia primului simptom al acestei afectiuni poate necesita oprirea tratamentului.
Tratamentul la femei
Inainte de inceperea tratamentului, trebuie evaluata corespunzator infertilitatea cuplului ca si prezumtiva contraindicatie a unei sarcini. Pacientele trebuie evaluate in special pentru hipotiroidism, insuficienta corticosuprarenaliana, hiperprolactinemie si tratate corespunzator.
Pacientele la care se urmareste stimularea cresterii foliculare, fie ca tratament pentru infertilitate anovulatorie, fie pentru TRA, pot suferi cresteri in dimensiuni ale ovarelor sau hiperstimulare.
Respectarea dozei recomandate pentru GONAL-f si a modului de administrare ca si monitorizarea cu atentie a terapiei vor reduce la minimum incidenta acestor evenimente. Pentru interpretarea corecta a indicilor dezvoltarii si maturarii foliculare, medicul trebuie sa aiba experienta in interpretarea testelor relevante.
In studiile clinice s-a observat o crestere a sensibilitatii ovariene la GONAL-f atunci cand acesta s-a administrat concomitent cu lutropina alfa. Daca este necesara o crestere a dozei de FSH, ajustarea acesteia trebuie facuta de preferinta la intervale de 7-14 zile cu 37,5-75 UI.
Nu s-au facut comparatii directe GONAL-f/LH si gonadotropina umana de menopauza (hMG). Comparatia datelor statistice a sugerat ca rata ovulatiei obtinute cu GONAL-f/LH este similara cu cea obtinuta cu hMG.
Sindromul hiperstimularii ovariene (SHSO)
Un anumit grad de crestere a dimensiunilor ovarelor constituie un efect asteptat al stimularii ovariene controlate. Apare mai frecvent la femeile cu sindromul ovarului polichistic si de obicei regreseaza fara tratament.
Spre deosebire de cresterea ovariana necomplicata, SHSO este o afectiune care se poate manifesta cu un grad crescut de severitate. El cuprinde crestere ovariana marcata, nivel plasmatic mare de steroizi sexuali si o permeabilitate vasculara marita, care poate conduce la acumulare de lichid in cavitatea peritoneala, pleurala si, rareori, pericardica.
In caz de SHSO sever se pot observa urmatoarele simptome: durere abdominala, distensie abdominala, marirea semnificativa de volum a ovarelor, crestere in greutate, dispnee, oligurie si simptome gastro-intestinale cum sunt: greata, varsaturi si diaree. Examinarea clinica poate evidentia hipovolemie, hemoconcentratie, dezechilibru electrolitic, ascita, hemoperitoneu, revarsat pleural, hidrotorax sau detresa respiratorie acuta. Foarte rar, SHSO sever se poate complica cu torsiune de ovar sau evenimente tromboembolice cum sunt embolie pulmonara, accident vascular cerebral ischemic sau infarct de miocard.
Factorii independenti de risc pentru aparitia SHSO includ concentratii plasmatice absolute crescute sau in crestere rapida ale estradiolului in cazul sindromului ovarului polichistic (de exemplu > 900 pg/ml sau > 3300 pmol/l in cazurile anovulatorii; > 3000 pg/ml sau > 11000 pmol/l in cazul TRA) si un numar crescut de foliculi ovarieni in dezvoltare (de exemplu > 3 foliculi de 14 mm in diametru in cazurile anovulatorii; 20 foliculi de 12 mm in diametru in cazul TRA).
Respectarea recomandarilor privind doza si modul de administrare a GONAL-f poate reduce la minimum riscul de hiperstimulare ovariana (vezi pct. 4.2 si 4.8). Se recomanda monitorizarea ciclurilor de stimulare prin ultrasonografie si prin determinari ale concentratiilor estradiolului, pentru identificarea precoce a factorilor de risc.
Exista dovezi care sugereaza ca hCG detine un rol in declansarea SHSO si ca sindromul poate fi mai sever si mai indelungat in cazul aparitiei unei sarcini. De aceea, daca apar semne de hiperstimulare ovariana, cum ar fi concentratii plasmatice ale estradiolului > 5500 pg/ml sau > 20200 pmol/l si/sau 40 de foliculi in total, se recomanda oprirea administrarii hCG si ca pacienta sa fie sfatuita sa nu aiba contact sexual sau sa utilizeze metode contraceptive de bariera pentru cel putin 4 zile. SHSO poate progresa rapid (in 24 ore) sau pe parcursul mai multor zile, devenind un eveniment medical grav. Apare cel mai frecvent dupa intreruperea tratamentului hormonal si atinge intensitatea maxima in aproximativ sapte pana la zece zile dupa tratament. De aceea, pacientele trebuie urmarite cel putin doua saptamani dupa administrarea hCG.
In TRA, aspirarea tuturor foliculilor inainte de ovulatie poate reduce riscul aparitiei hiperstimularii.
SHSO usor sau moderat se remite adesea spontan. Daca apare SHSO sever, se recomanda ca tratamentul cu gonadotropina sa fie oprit daca este in desfasurare, si ca pacienta sa fie spitalizata si sa se inceapa tratamentul adecvat pentru SHSO.
Sarcina multipla
La pacientele supuse inducerii ovulatiei, incidenta sarcinii multiple este crescuta comparativ cu conceptia naturala. Majoritatea sarcinilor multiple sunt gemelare. Sarcinile multiple, mai ales de ordin mare, cresc incidenta riscurilor mamei dar si a evenimentelor perinatale.
Se recomanda monitorizarea cu atentie a raspunsului ovarian pentru a reduce la minimum riscul sarcinilor multiple.
La pacientele supuse TRA riscul sarcinilor multiple are legatura cu numarul de embrioni implantati, calitatea lor si varsta pacientei.
Pacientele trebuie sa fie prevenite inaintea tratamentului asupra riscului potential al sarcinilor multiple.
Pierderea sarcinii
Incidenta sarcinilor pierdute prin avort este mai mare la pacientele supuse stimularii cresterii foliculare pentru inducerea ovulatiei sau TRA decat in cazul conceptiei naturale.
Sarcina ectopica
La femeile cu afectiuni ale trompelor uterine in antecedente, exista riscul sarcinii ectopice daca sarcina apare prin conceptie spontana sau in urma tratamentelor de fertilitate. A fost raportata o incidenta crescuta a sarcinii ectopice dupa TRA comparativ cu populatia generala.
Neoplasmele aparatului genital
Au fost raportate neoplasme ovariene sau alte neoplasme ale aparatului genital, benigne si maligne, la femei care au urmat tratamente multiple pentru infertilitate. Nu este stabilit inca daca tratamentul cu gonadotropine a crescut riscul aparitiei acestor tumori la femeile infertile.
Malformatii congenitale
Incidenta malformatiilor congenitale dupa TRA poate fi usor crescuta fata de incidenta dupa conceptia spontana. Aceasta se datoreaza diferentelor dintre caracteristicile parentale (de exemplu: varsta mamei, caracteristicile spermei) si sarcinilor multiple.
Evenimente tromboembolice
La femeile cu boala tromboembolica recenta sau in curs sau la femeile cu factori de risc in general recunoscuti pentru evenimente tromboembolice, cum sunt antecedentele personale sau heredocolaterale, tratamentul cu gonadotropine poate creste si mai mult riscul agravarii sau aparitiei acestor evenimente. La aceste femei, beneficiile administrarii de gonadotropine trebuie puse in balanta cu riscurile. Totusi, trebuie mentionat ca si sarcina, precum si SHSO prezinta, de asemenea, un risc crescut de evenimente tromboembolice.
Tratamentul la barbati
Concentratiile mari de FSH endogen sunt elocvente pentru disfunctia testiculara primara. Astfel de pacienti nu raspund la tratament cu GONAL-f/hCG. GONAL-f nu trebuie utilizat cand nu poate fi obtinut un raspuns efectiv.
Analiza spermei este recomandata la 4-6 luni dupa inceperea tratamentului, ca parte a evaluarii raspunsului.
Continutul de sodiu
GONAL-f contine sodiu