Bolile coronariene

Generalitati

Inima este o pompa puternica musculara. Ea furnizeaza oxigen si substante nutritive tuturor organelor, prin intermediul sangelui. Pentru a putea realiza aceasta sarcina inima este irigata permanent de catre arterele coronare si ramurile sale care ii furnizeaza sangele necesar oxigenarii.

Inima dispune de urmatoarele artere: artera coronara dreapta, care asigura irigarea normala a peretelui posterior, artera coronara stanga care se desparte la iesirea din aorta in doua ramificatii: interventriculara anterioara care furnizeaza sange peretelui anterior al inimii si circumflexa care furnizeaza sange peretelui lateral.

Multe alte artere mai mici ies din aceste artere principale, ele parcurgand si irigand muschiul cardiac.

Simptome

Gradul de obstructie arteriala (stenoza arteriala) determina frecventa si modul de instalare al crizelor de angina pectorala. Atunci cand stenoza este putin grava durerea va aparea doar in cazul efortului fizic, iar atunci cand stenoza este severa durerile vor aparea la efort moderat sau chiar si in repaus.

Angina se manifesta printr-o durere toracica, senzatie de apasare, obstructie sau arsura in spatele sternului sau in partea stanga a pieptului. Uneori durerea se poate raspandi in toata cutia toracica, iradiind in brat, gat, umar sau in partea superioara a abdomenului.

Poate fi insotita de dificultati la respiratie. Aceste dureri nu dureaza de obicei decat cateva minute ( <20 minute) si dispar repede o data cu incetarea efortului sau la administrarea de nitroglicerina sublingual.

Obstructia totala a unei artere datorata unui cheag de sange blocat in portiunea unei stenoze provoaca infarctul.

Partea de miocard irigata de aceasta artera nu mai primeste sange si nici oxigen, se necrozeaza si se transforma in timp in tesut cicatricial, fapt ce duce la pierderea capacitatii de a se contracta eficient , ducand la o scadere a functiei cardiace.

Consecintele sunt: respiratie dificila la efort, tulburari de ritm cardiac, limitarea activitatii fizice obisnuite.

Investigatii

Investigarea irigatiei cardiace

Verifica existenta anomaliilor de circulatie sanguina, gravitatea acestora si stabileste localizarea defectului de irigatie al miocardului.

Cum aceste probleme se manifesta la efort, sunt efectuate o serie de exercitii fizice (pe bicicleta medicinala, pe banda rulanta, uneori cu injectarea unui medicament stimulant al activitatii cardiace).

Metoda cea mai utilizata este EKG (electrocardiograma) de efort.

Scintigrama de perfuzie miocardica la efort este o metoda mai complexa dar mai sensibila pentru a pune in evidenta irigarea miocardului.

Ecocardiografia la efort si ventriculografia radio-izotopica la efort pot demonstra anomalii de irigare sanguina a inimii.

Evaluarea functiei cardiace

Mijloacele de diagnostic permit descoperirea existentei unui infarct si gradul de afectare a functiei cardiace. Acestea includ:

- EKG
- radiografia toracica
- ecocardiografia
- ventriculografia radio-izotopica.

Evidentierea tulburarilor de ritm cardiac

Evidentierea tulburarilor de ritm cardiac sau bataile neregulate ale inimii se fac cu ajutorul EKG si a ecocardiogramei la efort. Electrocardiograma ambulatorie de 24 de ore (Holter) inregistreaza activitatea inimii pe parcursul intregii zile.

Evidentierea leziunilor arteriale

Pentru cunoasterea exacta a starii arterelor coronare trebuie efectuat un examen numit coronarografie. Acesta necesita o scurta spitalizare.

Modul de efectuare al investigatiilor

Electrocardiograma in repaus

EKG inregistreaza la suprafata corpului curentul electric de foarte mica intensitate care parcurge inima la fiecare contractie. Acest curent electric activeaza miocardul si poate fi inregistrat un traseu ce permite aflarea existentei unui infarct mai vechi si eventuale tulburari de ritm cardiac.

Pentru aceasta, se aplica un electrod la fiecare extremitate a corpului (brate si picioare) si alti sase electrozi pe torace. Aparatul EKG inregistreaza un traseu. Acest examen, care dureaza doar cateva minute, este nedureros si deloc periculos pentru pacient.

Electrocardiograma ambulatorie (monitorizare Holter)

Aceasta permite diagnosticarea tulburarilor de ritm cardiac, inclusiv cele care ar putea aparea dupa un infarct. In plus furnizeaza informatii despre activitatea electrica a miocardului pe parcursul intregii zile.

Inregistreaza ritmul cardiac in conditii obisnuite de viata, in timpul liber, in cadrul unei activitati si chiar in timpul somnului. In acest caz trei electrozi sunt pozitionati pe peretele cutiei toracice.

Electrozii sunt legati la un aparat ce inregistreaza semnalele EKG 24 de ore fara intrerupere. Pacientul noteaza pe o fisa tot ce simte si orice eveniment particular. Apoi banda inregistrata este dusa la un laborator si este transpusa pe un ecran si interpretata.

Electrocardiograma ambulatorie este si ea un examen fara riscuri si fara dureri.

Electrocardiograma la efort

Este realizata pentru a determina cat de grave sunt tulburarile de circulatie, care sunt corelate cu capacitatea de a efectua un efort fizic.

Masurarea tensiunii arteriale face si ea parte din acest examen. Sunt aplicati pe piele sase pana la zece electrozi, iar inregistrarea se face in timp ce pacientul pedaleaza sau alearga pe banda rulanta.

Inaintea acestei examinari se efectueaza o electrocardiograme de repaus si masurarea tensiunii arteriale in repaus. Aceste masuratori sunt repetate dupa efort.

Efortul inceteaza in momentul in care pacientul simte dureri in piept, dificultati la respiratie, ameteli, sau atunci cand EKG-ul indica probleme serioase, cum ar fi lipsa de  tulburari de ritm cardiac sau de conducere. Examinarea dureaza intre 30 si 40 de minute.

Radiografia toracica

Permite observarea intregii cutii toracice: plamani, inima, vase de sange mari, coaste si coloana vertebrala. Se urmareste in special marimea inimii si irigarea plamanilor.

Daca pomparea sangelui este diminuata dupa un infarct de exemplu, inima poate creste in volum si poate avea loc o staza pulmonara (acumularea de sange in vasele pulmonare).

Pentru radiografie este necesar ca pacientul sa stea in spatele aparatului de radiologie si sa inspire adinc. In general se realizeaza doua clisee ale cutiei toracice (din fata si din profil). Durata este de 10-15 minute. Iradierea este minima.

Ecocardiografia

Este o examinare a inimii cu ajutorul ultrasunetelor. Ea apreciaza cordul atat structural, cat si functional, iar eventualele anomalii ale miscarilor peretelui cardiac  pot indica zone cu ischemie sau  cicatrizate -urmari ale unor infarcte mai vechi.

Ultrasunetele sunt produse de catre o sonda care serveste in acelasi timp si ca receptor conectat la un aparat cu monitor. In timpul examinarii pacientul sta intins pe o parte.

O pasta speciala (gel) se aplica pe piele pentru ca contactul sa fie cat mai bun intre piele si sonda. Ultrasunetele emise sunt reflectate de inima si inregistrate de sonda, care transforma energia acestora in curenti electrici de mica intensitate, vizibili sub forma de semnale optice pe ecran.

In acelasi timp se efectueaza si o electrocardiograma pentru ca imaginile ultrasonice sa fie sincronizate cu curentii electrici ai inimii. Elementele cele mai importante pot fi fotografiate sau salvate in memorie.

Acest examen poate fi efectuat si dupa efort fizic pentru descoperirea eventualelor probleme circulatorii la efort. Pentru aceasta pacientul va trebui sa pedaleze in pozitie culcata.

Uneori se prefera ecocardiografia de stres cu substante farmacologice (dobutamina care creste contractilitatea miocardului si consumul de oxigen sau  dipiridamol/adenozina care redistribuie fluxul sangvin din zona ischemica in cea sanatoasa ca urmare a vasodilatatiei microcirculatiei) deoarece miscarile cutiei toracice pot scadea precizia examinarii.

Ecocardiografia dureaza in jur de 30 de minute si putin mai mult in cazul celei de efort. Este folosita si la diagnosticarea altor maladii cardiace, cum ar fi malformatiile congenitale sau leziunile valvulare.

Scintigrafia miocardica

Permite diagnosticarea unui infarct recent. Se efectueaza practic la fel ca electrocardiograma la efort. Inainte de efort se introduce un ac mic intr-o vena din antebrat, si se injecteaza o cantitate mica de material radioactiv in circulatie.

Produsele utilizate elibereaza particule care nu se pot fixa decat intr-un tesut miocardic sanatos.

Produsul cel mai utilizat este thallium-201. O camera speciala ce detecteaza radioactivitatea capteaza semnalele emise de particulele radioactive din trei sau patru unghiuri diferite redand imaginea inimii.

Zonele sanatoase, bine irigate dau mai multe semnale, in timp ce miocardul prost irigat sau zonele de infarct nu capteaza produsul radioactiv.

Pentru a compara rezultatele din repaus cu cele din timpul unui efort se repeta procedura dupa efectuarea de efort fizic. Scintigrafia miocardica dureaza in jur de 1 ora in cazul probei de efort si 30-45 de minute in repaus.

Trebuie respectata o pauza de 3-4 ore intre examene. Injectia intravenoasa este indispensabila. Chiar daca este folosit un material radioactiv iradierea este minima.

Ventriculografia izotopica

Este asemanatoare cu metoda de mai sus. Se foloseste pentru masurarea si aprecierea obiectiva a functiilor inimii independent de constitutia fizica a pacientului.

Aceasta tehnica da informatii asemanatoare cu cele furnizate de ecocardiografie. Se introduce un ac mic intr-o vena din antebrat si se injecteaza un produs radioactiv (technetium-99m), care se fixeaza pe globulele rosii, marcand sangele pentru a face vizibil drumul acestuia in interiorul inimii.

Dupa 20-30 de minute pacientul se va intinde pe masa de radiologie. O camera va efectua fotografii ale inimii. Simultan cu ajutorul electrocardiogramei se vor sincroniza miscarile cardiace cu semnalele electrice.

Si acest examen se efectueaza la efort. Pacientul va pedala pe masa de radiologie. In functiile de alterarea functiei cardiace la efort este posibila excluderea unei boli coronariene sau evidentierea unei disfunctionalitati dupa un infarct.

Durata ventriculografiei radio-izotopice in repaus si la efort este de aproximativ 1 ora.

Coronarografia

Pentru a putea vizualiza arterele coronare si eventualele stenoze se efectueaza coronarografia sau cateterizarea ventriculara stanga. Acest examen presupune o scurta spitalizare intr-o clinica specializata.

Pregatirea

Preprocedural, fiecare pacient va fi informat asupra beneficiilor/ riscurilor investigatiei si va semna un consimtamant, urmand sa efectueze un set de analize, de interes major fiind existenta unei posibile anemii, insuficiente renale sau valori crescute ale glicemiei. Inaintea procedurii, pacientului i se va monta o linie venoasa periferica, va fi hidratat corespunzator ( 500-1000ml ser fiziologic) si se va efectua toaleta locala (ras si dezinfectat).

Examenul dureaza intre 30 si 60 de minute. Personalul din sala explica ce miscari se pot face in timpul examinarii.

Examinarea

Medicul efectueaza o anestezie locala pentru a introduce fara durere sonda utilizata la coronarografie (o sonda de 2 mm in diametru). Actualmente, este preferat abordul radial, mai ales in sindromul coronarian acut, insa se foloseste deseori si abordul femural.

Apoi va perfora artera din zona radiala/inghinala si va introduce un mic tub prevazut cu un suport de fixare. Prin acest tub va fi introdusa sonda ce va urca prin aorta pana la inima, fara ca pacientul sa simta ceva.

Aceasta sonda permite masurarea presiunii sanguine in inima si aorta. Apoi medicul va injecta un produs de contrast (care face vasele vizibile la radiografie) in arterele coronare stanga si dreapta.

Pacientului i se va cere sa inspire, sa tina aerul in piept si sa tuseasca. Dupa ce examinarea arterelor coronariene s-a incheiat, sonda va fi introdusa in ventricolul stang pentru a fi analizate miscarile miocardului.

De aceea va trebui introdusa din nou substanta de contrast, care poate determina o senzatie de caldura in corp.

Dupa examen

Postprocedural, in cazul abordului radial, nu este necesara mentinerea tecii, aceasta este scoasa imediat si se aplica pansament compresiv ce trebuie metinut in jur de 2-4h, nefiind necesar repausul la pat. In cazul abordului femural, teaca poate fi scoasa dupa minim 2h de la interventie, iar pansamentul compresiv se mentine timp de 8-10h impreuna cu repausul la pat.

Pacientul trebuie sa ramana culcat in urmatoarele cateva ore fara sa plieze piciorul si fara sa faca efort. Daca tuseste sau stranuta trebuie sa apese cu mana pansamentul din zona inghinala.

Vor fi verificate regulat tensiunea arteriala, pulsul si locul in care s-a efectuat punctia. Aceste controale se vor efectua la intervale din ce in ce mai mari de timp.

Orice durere in abdomen sau picior va trebui anuntata. In cazul unei dureri de spate datorate pozitiei, pacientul se poate intoarce pe o parte sau poate cere un analgezic. In general piciorul cu pansamentul trebuie sa stea nemiscat pana a doua zi dimineata.

Daca la ultimul control la locul unde este efectuata punctia totul este in regula pansamentul este scos. Atunci pacientul se poate ridica si poate fi externat.

Riscuri

Complicatiile sunt foarte rare, producandu-se la mai putin de 1% din pacienti. Cea mai frecventa complicatie este sangerarea la nivelul locului unde s-a efectuat punctia. In cazuri rare, in timpul examinarii ventriculului pot aparea modificari de ritm cardiac.

De aceea in permanenta se supravegheaza traseul EKG. In mod exceptional coronarografia poate provoca un infarct. Medicamentele si aparatura de resuscitare sunt intotdeauna pregatite pentru interventie.

Interventia rapida in caz de urgenta permite prevenirea sau cel putin limitarea oricarei daune provocate miocardului de lipsa de oxigen.

Interpretarea rezultatelor

Obiectivul principal al acestor investigatii consta in evidentierea sau excluderea unei boli coronariene. Daca boala este exclusa trebuie cautate alte cauze ale durerilor toracice.

In ciuda numeroaselor mijloace de diagnostic disponibile in prezent este foarte greu de prevazut daca o boala coronariana va aparea sau va progresa.

Un rezultat negativ, fara probleme ale circulatiei sanguine este valabil numai in momentul examinarii, neputand prezice ce se va intampla in viitor.

Dimpotriva, un rezultat pozitiv, cu tulburari circulatorii evidente arata un pericol iminent si poate antrena si alte masuri.

Tratament

Tratamentul depinde de gravitatea si raspandirea bolii. Un tratament medicamentos, o dilatare a zonelor stenozate sau interventia chirurgicala pot fi necesare.

Medicul trebuie sa decida care este masura potrivita in fiecare caz.