Dr. Ciucu Adina
Medic rezident reumatologie
Articulatia soldului la om indeplineste functii complexe, de suport a greutatii corporale, permitand in acelasi timp, deplasarea corpului. Odata cu trecerea la statiunea bipeda, aceasta articulatie si-a readaptat anatomia si fiziologia prin cresterea robustetei si a mobilitatii. In jurul acestei articulatii s-au dezvoltat cei mai puternici muschi, pentru a asigura stabilitatea perfecta, contentia suprafetelor osoase si mentinerea pozitiei verticale a corpului.
La formarea articulatiei soldului iau parte doua oase: coxalul (care impreuna cu sacrul formeaza bazinul) si femurul (osul coapsei). Ele alcatuiesc articulatia soldului sau coxofemurala. Aceasta articulatie de tip sinovial prezinta suprafete articulare, capsula, ligamente, sinovie, burelet marginal. In osul coxal exista o cavitate (denumita cotiloida) in care patrunde capul femurului. Extremitatea superioara a femurului prezinta un cap, capul femural si gatul sau colul, care leaga capul femural de corpul osului.
Colul femural nu continua directia corpului femural. Astfel intre gatul si corpul femurului se formeaza un unghi deschis inauntru care in mod normal masoara 127-130 grade. Orice modificare in deschiderea acestui unghi schimba raportul normal intre capul femural si cavitatea cotiloida a coxalului.
Cand unghiul femural devine mai mare de 130 grade, capul femural va fi deplasat in sus. Aceasta deformare poarta numele coxa valga. Atunci cand unghiul se micsoreaza sub 127 grade, deformatia poarta denumirea de coxa vara, iar capul femural va privi inauntru. Coxa vara si coxa valga sunt deformatii care pot modifica radical mecanica articulatiei coxofemurale, marind solicitarea cartilajelor, favorizand dezvoltarea artrozei.
Asupra articulatiei coxofemurale actioneaza doua forte: greutatea corpului si forta musculara. Pentru ca solicitarea asupra articulatiei soldului sa fie minima, cele doua forte trebuie sa fie egale la acest nivel, ca si greutatea si contragreutatea ce se echilibreaza la nivelul cutitului unei balante. Modificarea unghiului de inclinatie al colului femural produce un dezechilibru al celor doua forte, fapt ce va mari solicitarea cartilajelor. Reorientarea capului femural, provocata de modificarile unghiului de inclinatie, determina scaderea suprafetei portante (de sustinere), marind substantial presiunea pe anumite zone ale cartilajului articular.
Observatiile clinice si examinarile histologice au dovedit ca presiunea exagerata si concentrata pe o zona a suprafetei articulare provoaca modificari patologice caracteristice coxartrozei.
Pentru simplificare, vom imparti in doua grupe cauzele care produc leziuni degenerative ale articulatiei soldului si care provoaca artroza soldului: primare (40%) si secundare.
In grupul cauzelor primare cea mai importanta este produsa de involutia senescenta a cartilajului articular. Aceasta forma poarta numele de artroza primara si se datoreaza alterarii anatomice care reduce elasticitatea cartilajului, consecinta a tulburarilor in vasele care nutresc articulatia,fenomen tot mai des intalnit o data cu inaintarea in varsta(proces fiziologic dupa varsta de 60 ani)
Artrozele secundare sunt mai frecvente si sunt provocate de modificari ale unghiului de inclinatie a colului femural (coxa vara, coxa valga), de lunecari ale acestuia din cavitatea cotiloida (luxatie congenitala) care modifica si suprafata portanta.
Alte cauze secundare care pot modifica unghiurile de inclinatie si suprafata portanta sunt: obezitatea, fracturile de col femural, inegalitatea membrelor (scurtari, mersul schiopatand la indivizii cu genunchiul incurbat, piciorul plat sau traumatisme (lovituri) directe pe articulatia soldului cat si microtraumele repetate din sporturile de contact.
Primele semne sunt necaracteristice si se anunta vreme indelungata prin dureri in jurul articulatiei soldului, iradiind la distanta de-a lungul coapsei sau la nivelul regiunii interne a genunchiului. Alteori bolnavul are dureri la nivelul plicii inghinale sau in muschii fesieri.
Durerile iradiate de-a lungul coapsei si la nivelul regiunii interne a genunchiului sunt inselatoare fiind atribuite de bolnav fie unei nevralgii sciatice, fie unei artroze a genunchiului.
Concomitent cu primele dureri de avertisment, bolnavul observa aparitia dificultatii in mers, la urcatul scarilor, pe teren accidentat sau la intrarea intr-un vehicul. Pentru evitarea dificultatii la urcatul scarilor, bolnavul se serveste de membrul inferior sanatos pe care-l foloseste primul, tragand sau tarand dupa aceea pe cel bolnav. Un alt semn care tradeaza dificultate in functionarea articulatiei soldului se observa in momentul incaltarii. Datorita faptului ca bolnavul nu-si poate indoi coapsa, trunchiul se ajuta flexand puternic genunchiul atunci cand trebuie sa incheie sireturile sau sa se incalte. Daca bolnavul se autoexamineaza, constata ca nu poate indeparta sau apropia genunchii.
La aceste simptome se adauga redoarea (intepenirea) mai ales matinala sau dupa repaus prelungit, dificultate comuna tuturor artrozelor. Progresiv, daca bolnavul nu consulta medicul (fapt des intalnit in practica curenta), apar contracturi si apoi atrofii ale muschilor fesieri si ai coapsei, rezultat al pozitiei vicioase si a reducerii miscarilor din articulatia soldului.
Examenele de laborator nu sunt semnificative, astfel viteza de sedimentare este normala, iar la persoanele obeze intalnim cresterea valorilor colesterolului, a lipidelor si acidului uric sau a glicemiei. Examenul radiografic al articulatiilor soldului este esential pentru stabilirea diagnosticului si evidentiaza ingustarea spatiului articular, compresia portiunii de os aflat imediat sub cartilaj si aparitia unor formatiuni osoase la nivelul jonctiunii os-cartilaj(osteofite)
Tratamentul artrozei de sold are ca obiective:
-Indepartarea cauzelor care modifica mecanica articulara (luxatia congenitala, coxa vara, coxa valga, obezitatea);
-Combaterea contracturii musculare, calmarea durerilor, restabilirea functiilor articulare prin gimnastica si reeducarea mersului;
-Refacerea structurii biochimice a cartilajului articular.
Toate aceste obiective terapeutice vor fi individualizate de la caz la caz si succesul depinde de prezentarea la medic a pacientului de la primele simptome. Ne vom limita a descrie ce trebuie sa faca bolnavul pentru a restabili mecanica articulatiei coxofemurale.
Un prim obiectiv va fi indreptat asupra combaterii surplusului de greutate care mareste solicitarea mecanica. Bolnavii cu obezitate si coxartroza vor reduce din ratia alimentara: produsele zaharoase, gemurile, siropurile, prajiturile, pastele fainoase, consumul exagerat de paine, grasimea animala si carnea grasa.
Pentru diminuarea apetitului vor manca mese dese cu continut redus (cantitati mici de alimente din 3 in 3 ore: mere, salate verzi, rosii, iaurt, ceai indulcit cu zaharina, etc.). Scaderea in greutate a bolnavului cu coxartroza trebuie sa fie o prioritate, aceasta influentand radical simptomatologia dureroasa si dificultatea la mers, prin reducerea sarcinilor pe care le suporta articulatia coxofemurala. De asemenea se recomanda evitarea manipularii greutatilor mari,mersul pe teren accidentat si ortostatiunea prelungita, pentru a nu suprasolicita o articulatie deja afectata.
Alte obiective de restabilire a mecanicii articulare consta in combaterea piciorului plat, corectarea inegalitatii lungimii membrelor inferioare prin confectionara incaltamintei ortopedice.
Contractura musculara se va combate prin procedee fizioterapice (ionizari decontracturante, curenti diadinamici, impachetari cu parafina, etc.).
Rezultate bune se obtin cu ajutorul automasajului sau a kinetoterapiei.Aceasta din urma va avea drept scop intarirea musculaturii coapsei si soldului, prin miscari de apropiere, departare sau rotare a coapselor. Inotul si mersul cu bicicleta sunt foarte indicate pentru ca despovareaza articulatia coxofemurala de efectul ortostatismului si ajuta la tonifierea musculaturii coapsei si soldului. In cazul bicicletei se va avea grija ca pedala in partea afectata sa fie ceva mai inalta decat la membrul inferior sanatos.
Un bun efect decontracturant si sedativ se poate obtine prin bai calde, inotul in bazine incalzite si tratamente balneare. Daca bolnavul nu este hipertensiv sau coronarian, poate beneficia de tratamente balneare in urmatoarele statiuni: Bazna (cu ape iodate) pentru bolnavii care au obezitate si insuficienta tiroidiana sau in statiuni cu ape sulfuroase: Herculane, Pucioasa, Mangalia, Govora (ape sulfuroase si iodate).
Bolnavii cu coxartroza secundara, dupa fracturi de col femural sau luxatii congenitale, beneficiaza de tratament heliomarin la Eforie sau Techirghiol. In timpul curei balneare nu se va neglija gimnastica medicala. Indicatiile de tratament balnear se vor face numai de catre medicul curant in raport cu fiecare forma in parte de coxartroza, tinand seama si de bolile secundare pe care le poate avea pacientul.
Dupa stabilirea unui program de kinetoterpie de catre un specialist, exercitiile se vor continua zilnic,pentru a mentine mobilitatea articulatiei si a intari muschii care o sustin. De asemenea mersul usor (aproximativ 30 minute de 3 ori pe saptamana) si inotul sunt recomandate.
Tratamentul durerii va fi stabilit de medicul specialist, indicandu-se de la caz la caz analgezice sau antiinflamatoare nesteroidiene (administare atat locat sub forma de unguente cat si sistemic),recomandate mai ales in perioadele cand avem o exacerbare a durerii.
Tratamentele uzurii cartilaginoase presupune administrarea intraarticulara de corticosteroizi, substante vascoelastice pe baza de acid hialuronic, cat si terapia cu PRP(plasma imbogatita cu plachete) sau celule stem.
In formele avansate sau pentru corectarea luxatiei congenitale si a defectelor de angulatie a colului femural sunt indicate interventiile chirurgicale.Pentru coxartroza indicatia este de proteza totala de sold,protezele folosite astazi avand o durata de viata mare(mai bine de 90% trec de 20 de ani).Momentul operatiei trebuie decis bine, deoarece nu este recomandat nici prea devreme in cursul afectiunii, dar nici prea tarziu cand distructia osului va face operatia mult mai complicata.
Pentru a nu se ajunge la aceste stari avansate, va trebuie sa descoperim si sa combatem precoce luxatiile congenitale, defectele de statica ale membrelor inferioare si ale piciorului, obezitatea, etc.
Dupa fracturile de col femural se va urmari combaterea inegalitatii in lungimea membrului afectat, prin gheata ortopedica si inceperea gimnasticii medicale, imediat ce aparatul gipsat a fost indepartat.
Se discuta adesea in contradictoriu daca bolnavii care sufera de coxartroza trebuie sau nu sa utilizeze baston. De obicei, bolnavele si persoanele mai tinere resping din "cochetarie" folosirea bastonului. Medicii considera ca bastonul este indicat, pentru motivul ca ajuta la despovararea articulatiei soldului prin introducerea unui sprijin. De asemenea, mersul sprijinit in baston, solicita mai putin musculatura soldului afectat, combatand in acelasi timp contractura si durerea, care apar dupa curse mai lungi.
Este bine ca bolnavii sa evite mersul pe teren accidentat. In rest, plimbarile cu pasi mici, sprijinit in baston, combat atrofia musculara si asigura prin mobilizarea articulara, nutritia cartilajului.
Imobilizarea la pat din cauza durerii este contraindicata, prin efectul negativ asupra fiziologiei articulare si musculare.
Sa se consulte medicul imediat ce apar dureri persistente la sold sau in coapsa, insotite de dificultate la urcatul scarilor.
Pentru combaterea luxatiei congenitale, parintii trebuie sa anunte medicul pediatru, daca observa inegalitate in lungimea membrelor inferioare sau nesiguranta in mers sau mers schiopatand la copii sub varsta de un an. Luxatia congenitala la copii este curabila daca se incepe tratamentul de la aceasta varsta. Recomandarile actuale sunt pentru efectuarea ecografiei de sold tututor nou nascutilor, in jurul varstei de 4-6 saptamani (maxim pana la varsta de 4 luni), ecografia fiind o metoda simpla,neiradianta, neinvaziva care stabileste diagnosticul de displazie congenitala de sold.
Tot din prima varsta a copilului, trebuie descoperite si tratate malformatiile si tulburarile statice ale piciorului (picior equin, picior plat, picior valg, etc.).
Sa se trataze obezitatea sau tendinta de ingrasare din copilarie, pentru a se evita impovararea articulatiei soldului si defectele de angulatie ale colului femural.
Dupa fracturi ale colului femural, imediat ce s-a scos aparatul gipsat, bolnavii sa se adreseze centrelor medicale de recuperare si balneo-fizioterapie, perseverand in executarea programului zilnic de gimnastica. In acelasi timp trebuie sa se evite supraalimentatia pentru a combate efectele negative ale obezitatii.
Ciclismul sau miscarile de pedalare la bicicleta ergonomica trebuie practicat constant de bolnavii cu coxartroza, la toate varstele.
In cazul in care articolul nu a acoperit in totalitate un anumit aspect care va intereseaza, va incurajam sa ne trimiteti sugestii pentru completare. Astfel, ne veti ajuta sa completam si sa imbunatatim continutul pentru toti cititorii.