Acest formular permite ca si familia romanilor care lucreaza intr-o tara memba a Uniunii Europene, in cazul in care pleaca intr-o tara membra a Uniunii Europene, sa beneficieze de asistenta medicala in statul in care pleaca. Restul membrilor familiei au resedinta in alta tara a UE decat cea in care lucreaza unul din membrii.
Formularul E 109