Fistula anala

Generalitati

Fistula anala reprezinta o comunicare anormala sau o cavitate captusita cu tesut de granulatie intre canalul anal si tegumentul perianal. De asemenea, pot coexista si tracturi secundare multiple, care se deschid la nivelul fistulei anale initiale. 

Anusul reprezinta ultima portiune a intestinului gros, cu rol in eliminarea la exterior a materiilor fecale, acesta fiind, din punct de vedere structural, un sfincter.

Categorii

In functie de raportul fistulei fata de muschii sfincterieni anali, acestea se clasifica in urmatoarele categorii:

• fistula intersficteriana
• fistula transfincteriana
• fistula suprasfincteriana
• fistula extrasfincteriana

Este important sa se realizeze un diagnosticul diferential corect cu urmatoarele afectiuni: hidrosadenita supurativa, chisturi de incluziune infectate, boala pilonidala, abcesele de glande Bartholin la femei.

Care sunt cauzele aparitiei fistulei anale?

Majoritatea fistulelor anale sunt cauzate de o infectie care are ca punct de plecare o glanda anala. Glandele anale sunt situate la limita dintre linia dentata a canalului anal, fiind dispuse circumferential. Infectia rezulta intr-un abces care poate drena ori pe cont propriu, printr-o deschidere la nivelul pielii, sau prin drenaj chirurgical. 

Exista o teorie conform careia infectia pleaca de la nivel glandular si prgreseaza pana la nivelul sfincterului anal, unde da nastere abceselor ano-rectale. 

In urma drenajului spontan sau a celui chirurgical, se poate observa un tesut de granulatie, de proasta calitate, care captuseste traiectul fistulos, lucru care duce la aparitia simptomatologiei.

Exista si cauze secundare de aparitie a fistulelor anale, precum traumatismele la acest nivel (retentie de corpi straini), boala Crohn, fisurile anale, carcinoamele de la acest nivel, radioterapia, tuberculoza, etc.

Care sunt simptomele unei fistule anale?

Urmatoarele pot fi simptomele sau semnele unei fistule anale:

• scurgeri perianale
• durere
• inflamatie
• sangerari locale
• diaree
• escoriatii tegumentare
• existenta unei deschideri la nivelul tegumentului
• durere abdominala
• scadere ponderala
• schimbari ale tranzitului intestinal

De asemenea, istoricul medical al pacientului ne poate orienta catre diagnosticul de fistula perianala: bolile inflamatorii intestinale, diverticulita, radioterapia efectuata pentru neoplasme vezicale sau prostatice, tuberculoza, terapiile indelungate cu corticosteroizi, infectia HIV.

Orice persoana care prezinta vreuna dintre manifestarile de mai sus ar trebui sa se adreseze medicului.

Diagnostic

Medicul poate diagnostica, de obicei, fistula anala prin examinarea zonei din jurul anusului. Medicul va cauta o leziune vizibila la nivelul pielii, eventual remarcata prin exteriorizarea de sange sau puroi, apoi va incerca sa determine adancimea si traiectul fistulos. Acest tip de examinare poarta numele de tuseu rectal. Cu toate acestea, unele fistule nu pot fi vizibile la suprafata pielii si in acest caz, medicul ar putea considera ca trebuie sa se efectueze teste suplimentare, incepand cu o anoscopie (in cadrul careia se foloseste un instrument special cu care poate fi vizualizat interiorul anusului si rectului).

Apoi, ar putea fi necesare ecografia endoanala sau endorectala sau un RMN al zonei anale pentru a se stabili mai bine traictoria fistulei. Cand este depistata o fistula, medicul ar putea considera necesare analize suplimentare pentru a stabili daca aceasta are legatura sau nu cu boala Crohn, deoarece aproximativ 25% dintre persoanele cu boala Crohn dezvolta fistule. Printre aceste investigatii se numara analizele de sange, radiografiile abdominale si colonoscopia.

Printre instrumentele folosite pentru diagnosticul fistulei anale se enumera:
- sonda pentru depistarea fistulei - un instrument special conceput pentru a fi introdus intr-o fistula
- anoscop - un endoscop de mici dimensiuni (tub cu camera mica la unul dintre capete), utilizat pentru vizualizarea canalului anal

In cazul depistarii fistulelor mai complicate pot fi utilizate:
- substanta de contrast albastru de metilen diluat - care va fi injectat in fistula in sala de operatie
- fistulografie - injectarea de solutie de contrast intr-o fistula urmata de o radiografie a zonei afectate
- RMN - utilizata in cazul diagnosticari fistulelor mai dificile
- endoscopie cu ultrasunete

In cazul existentei mai multor fistule sau la pacientii cu recurente se poate recomanda tranzitul baritat.

O metoda mai veche si foarte rar folosita astazi este manometria regiunii anale, pentru a vizualiza activitatea sfincterului anal.

Tratament

Interventia chirurgicala va fi realizata de catre un chirurg generalist. Cele mai multe dintre fistule sunt tratate prin intermediul fistulotomiei care implica sectionarea pielii si a muschilor, excizia tesuturilor devitalizate, ingustarea traiectului fistulos si sutura ulterioara. Aceasta poate fi realizata in doi timp, in cazul in care exista o portiune semnificativa a sfincterului anal care trebuie indepartata sau daca nu se identifica traiectul fistulos.

De asemenea, se poate folosi un lambou de avansare endorectal pentru acoperirea zonei de deschidere interne a fistulei. Prin aceasta procedura se reduce portiunea de sfincter anal ce va fi excizata.

O alta procedura in doi pasi este ligatura intersfincteriana a traiectului fistulos, utilizata pentru fistulele mai complexe sau pentru cele profunde. 

Exista si optiuni non-chirurgicale, precum plasarea unui seton la nivelul fistulei pentru a usura drenajul acesteia, acesta promovand, in acelasi timp, si vindecarea. 

Protezele sub forma de dopuri de fibrina sau colagen, care sunt amplasate la nivelul portiunii externe a fistulei, blocand-o si promovand inchiderea acesteia. Avantajul acestei proceduri este acela ca nu afecteaza sfincterul anal, insa exista rate mari de recidiva.

In cazul in care fistula anala a aparut ca si complicatie a unei alte boli subiacente, se recomanda tratamentul de fond al acesteia.