Principii chirurgicale in patologia esofagului

Introducere

Esofagul reprezinta un conduct muscular, parte a tubului digestiv, care are rolul de transport al alimentelor si lichidelor de la nivelul cavitatii bucale pana la nivelul stomacului. O serie de afectiuni pot interfera cu acest proces, necesitand interventia chirurgicala cu scopul de a la trata.

Esofagul are o lungime medie de 25 cm si un diametru cuprins intre 15 si 25 mm, fiind impartit in trei portiuni: cervicala, toracica si abdominala. Este pozitionat in spatele traheei si traverseaza diafragmul pentru a se continua cu stomacul in alcatuirea tubului digestiv.

La inceput, tehnicile chirurgicale presupuneau o mare invazivitate. Astazi, tehnicile au evoluat atat de mult incat afectiunile esofagului sunt sanctionate prin chirurgie minim invaziva.

Anatomia esofagului

Esofagul se gaseste atat la nivelul toracelui – unde poarta denumirea de esofag toracic – cat si la nivelul abdomenului – unde poarta denumirea de esofag abdominal. Esofagul face legatura intre faringe si stomac.

Trecerea esofagului din torace in abdomen se face printr-un spatiu de la nivelul muschiului diafragm care poarta numele de hiatus esofagian. Afectari ale acestui hiatus (ex. largirea hiatusului) sunt implicate intr-o serie de patologii digestive (ex. esofagita de reflux, boala de reflux gastro-esofagian, hernie hiatala etc.).

Esofagul prezinta o limita superioara si o limita inferioara.

Aceste limite sunt determinate cu ajutorul unor planuri imaginare trasate prin anumite repere anatomice din zona respectiva – de exemplu:

a) Limita superioara - corespunde unui plan orizontal ce trece anterior prin cartilajul cricoid, iar posterior planul trece prin a VI-a vertebra cervicala (C6);

b) Limita inferioara – se afla la nivelul orificiului cardiei ( zona unde se deschide esofagul in stomac) – raportat la schelet, orificiul cardiei corespunde celei de-a X-a sau XI-a vertebre toracice (T10 sau T11).

Raportat la diverse planuri ale corpului, esofagul are aspectul literei „S” . Esofagul prezinta patru portiuni distincte:

-Cervicala sau superioara – lungime 6 – 9 cm (in functie de individ). Raportat la coloana vertebrala se intinde de la vertebra cervicala 6 (C6) pana la nivelul vertebrei toracale 2 (T2);
-Toracica – lungime 15 – 20 cm, delimitata de vertebrele toracala 2 (T2) si toracala 10 (T10);
-Transhiatala – lungime 1 cm. Reprezinta portiunea de esofag care traverseaza hiatusul diafragmatic in drumul spre abdomen;
-Caudala sau inferioara – lungime 2 – 3 cm. Reprezinta segmentul intra-abdominal al esofagului.

Esofagul este format din patru tunici sau invelisuri, ce alcatuiesc peretele esofagian ( dinspre interior spre exterior - mucoasa, submucoasa, musculara si adventicea). Musculara se compune din doua tipuri de fibre musculare: fibre musculare striate (pot fi contractate voluntar) in portiunea proximala a esofagului si fibre musculare netede (prezinta contractie involuntara) in portiunea distala.

Fiziologia esofagului

Musculatura esofagului are un rol important in deplasarea bolului alimentar deoarece produce o serie de contractii ondulatorii care poarta denumirea de unde peristaltice sau unde de propulsie.

Mecanismul prin care se produce acest tranzit al bolului alimentar este urmatorul – in aval de bolul alimentar, musculatura esofagului se relaxeaza, anuland astfel rezistenta la inaintare; in amonte de bolul alimentar, musculatura esofagului se contracta, propulsand bolul spre stomac.

Acest lucru se repeta pe mai multe segmente ale esofagului pana ce bolul alimentar ajunge in stomac. Afectiuni ale acestui mecanism determina o serie de patologii ale esofagului cunoscute sub denumirea de diskinezii esofagiene.

Patologia chirurgicala a esofagului

Termenul de patologie chirurgicala esofagiana se refera la acele afectuni ale esofagului care necesita tratament chirurgical pentru solutionarea problemei.

Patologia chirurgicala esofagiana este foarte variata, astfel ca, in cadrul acesteia, discutam despre:

A. Sindrom esofagian;
B. Traumatisme esofagiene;
C. Diskinezii esofagiene.

A. Sindromul esofagian – Denumirea de sindrom asociaza mai multe manifestari (simptome) in cadrul unei patologii esofagiene.

In cazul sindromului esofagian se intalnesc:

Disfagia – se traduce prin dificultatea la inghitire si transport a bolului alimentar. Este un simptom des intalnit in bolile esofagiene. Mecanismul aparitiei disfagiei este fie mecanic (dimensiunile bolului alimentar sunt prea mari sau dimensiunile lumenului esofagian sunt diminuate), fie prin tulburare motorie ( afectarea mecanismului peristalticii – afectiuni la nivelul sistemului nervos).

Disfagia imbraca trei forme:

1) Disfagie orofaringiana – reprezinta dificultatea de trimitere a bolului alimentar din gura in faringe. Poate fi cauzata de patologii neurologice: scleroza multipla, boala Parkinson, accidente vasculare, diverticulul Zenker ("punga" situata deasupra esofagului, care colecteaza alimente - cauzeaza dificultati la inghitire, respiratie urat mirositoare, tuse cronica), diferite cancere din sfera digestiva
2) Disfagie esofagiana sau de transport - reprezinta dificultatea de a transporta bolul alimentar pe lungimea esofagului;
3) Disfagie de evacuare – reprezinta dificultatea trecerii bolului alimentar din esofag in stomac.

Intre cauzele disfagiei enumeram: achalazia, spasmul difuz, stricturile esofagiene, tumorile esofagiene, corpii straini, boala de reflux gastro-esofagiana, esofagita eozinofilica, sclerodermia, radioterapia.

Odinofagia – se traduce prin aparitia durerii in timpul deglutitiei (inghitirii). Motivul durerii este reprezentat de inflamatii ale mucoasei esofagiene care pot intra si in celelalte straturi ale peretelui esofagian (submucoasa, musculara, etc.). Inflamatia mucoasei este cauzata de o serie de factori precum: esofagita de reflux, candidoza esofagiana, ingestia de substante caustice, etc. Diagnosticul in cazul odinofagiei este unul endoscopic.

Pirozisul– reprezinta o arsura cu caracter dureros localizata in spatele sternului sau in epigastru (capul pieptului) ce apare in anumite patologii digestive (ex. boala de reflux gastro-esofagian, ulcerul gastric si esofagian). Este influentat de pozitia pacientului si de asocierea cu substante iritante.

Durerea toracica – este o durere retrosternala (localizata in spatele sternului) care seamana cu durerea din angina pectorala. Este important sa se faca diferenta intre durerea toracica de origine digestiva si durerea toracica de origine cardiaca deoarece sanctiunea terapeutica este diferita. Aceasta diferentiere se poate face cu ajutorul testelor clinice si paraclinice (EKG, pH metrie esofagiana, endoscopie, anamneza, examen fizic, etc.). Refluarea acidului gastric din stomac in esofag este responsabil de aparitia acestei dureri. Se poate ameliora cu antispastice (Scobutil, NoSpa, Buscopan, etc.).

Alte simptome – regurgitatiile (intoarcerea alimentelor din stomac in gura), ruminatia (intoarcere plus remestecare), sialoree (hipersalivatie), eructatiile (eliminarea de aer, ragait), sughitul, etc.

B. Traumatismele esofagiene

Principalele traumatisme esofagiene sunt reprezentate de:

Perforatia spontana a esofagului – este o afectiune care presupune aparitia unei leziuni la nivelul peretelui esofagian prin care se realizeaza comunicarea esofagului cu structuri din vecinatate (cavitate pleurala, mediastin, etc.). Efortul de voma este incriminat pentru aparitia acestui traumatism. Cavitatea pleurala stanga este zona in care se produce cel mai adesea ruptura de esofag. Pentru confirmarea diagnosticului se face apel la tehnici de imagistica medicala ( radiografie, tranzit baritat, tomografie computerizata, etc.).

In cazul efectuarii unui tranzit baritat (pacientului i se da sa bea sulfat de bariu si se urmareste progresia prin radiografie), diagnosticul de ruptura de esofag se confirma atunci cand se observa extravazarea substantei de bariu in afara esofagului.

Tratamentul presupune alimentatie parenterala (perfuzie), administrarea de antibiotice cu spectru larg, blocanti de pompa de hidrogen (Omeprazol –Omez, Esomeprazol, etc.). In cazul unei rupturi semnificative se va interveni chirurgical in vederea inchiderii zonei de ruptura (sutura esofagului).

Perforatia esofagiana provocata – are de obicei cauze iatrogene (greseli in timpul manevrelor medicale) – perforatia poate aparea in timpul explorarilor endoscopice, dilatatii esofagiene cu bujii Savary in cazul stenozelor esofagiene sau alte cauze de ingustare a lumenului esofagian.

Cauze cu incidenta scazuta in perforatia esofagiana provocata sunt reprezentate de – utilizarea armelor albe, o explozie, in timpul unor interventii chirurgicale, etc.

Perforatia esofagiana provocata se poate complica cu un abces la nivelul mediastinului, puroi la nivelul cavitatii pleurale, soc toxico-septic, etc. Tratamentul este dictat de caracteristicile perforatiei; o perforatie de mici dimensiuni se sanctioneaza cu tratament antibiotic cu spectru larg, iar o perforatie de dimensiuni mai mari este sanctionata prin tratament chirurgical (deschiderea cutiei toracice, sutura esofagului perforat si montarea unui tub de dren cu scopul de a drena posibilele secretii acumulate in pleura si mediastin.)

Prezenta corpilor straini la nivelul esofagului – corpii straini reprezinta diferite obiecte care ajung in lumenul esofagului accidental sau intentionat (tentative de suicid). In functie de dimensiunea lor pot aduce probleme in cazul in care integritatea esofagului este deja afectata – acest lucru se aplica de obicei in cazul corpilor straini de dimensiuni mici (ex. pot ramane blocati intr-o deformare a peretelui esofagian – un diverticul). Prezenta corpilor straini la nivelul esofagului da senzatia de „nod in gat”.

Sunt pusi in evidenta prin examene imagistice de tipul radiografiei simple (fara substanta de contrast) sau radiografiei cu substanta de contrast (tranzit baritat). In cazul corpilor straini, complicatiile depind de o serie de factori ce caracterizeaza corpul strain; dintre acestia, forma, dimensiunile, compozitia, vechimea de cand a fost inghitit, provenienta, etc., au un rol important in determinarea tipului de complicatie.

De exemplu, un corp ascutit poate determina ruptura de esofag (perforatie) cu consecinte infectioase si functionale la nivelul zonei de ruptura si a ariilor din jur. Tratamentul este endoscopic sau chirurgical in functie de proprietatile corpului strain inghitit.

Tot in cadrul traumatismele la nivelul esofagului le enumeram si pe cele care presupun ingestia de substante caustice, ce perforeaza peretele esofagian, ducand la asa-numita esofagita acuta postcaustica. Imediat dupa ingestie, pacientul prezinta durere la nivel buco-faringian, retrosternal si epigastric, sialoree, disfagie, paloare, febra. Complicatiile acestei afectiuni sunt: perforatia in mediastin, abcesele pulmonare, stenoze esofagiene severe, edem pulmonar acut.

C. Diskineziile esofagiene

Diskinezia este un termen ce defineste o afectare a miscarilor esofagiene (unde de propulsie sau unde peristaltice). Normal, in timpul contractiilor musculaturii esofagiene, se produc undele peristaltice. Acestea au rolul de a propulsa bolul alimentar de la nivelul cavitatii bucale pana in stomac. In cazul in care este afectata integritatea paturii musculare a esofagului din cauza unor defecte de natura neurologica sau chiar de natura musculara, apar niste miscari aberante care nu mai respecta tiparul clasic al undelor peristaltice. Aceste miscari aberante poarta denumirea de diskinezii.

In cadrul diskineziilor sunt prezente urmatoarele tipuri:

a) Hiperkinezia – cresterea amplitudinii si frecventei undelor peristaltice;
b) Hipokinezia – scaderea amplitudinii si frecventei undelor peristaltice;
c) Akinezia – absenta miscarilor peristaltice.

In aceste cazuri tratamentul este de natura endoscopica sau chirurgicala in functie de gradul de afectare esofagiana.