Afectiunile renale – ptoza renala

Generalitati

Ptoza reprezinta traducerea cuvantului grecesc ptosis si inseamna cazut, a cadea.

Ptoza face referire exact la acest lucru si inseamna caderea rinichiului din loja renala, adica din spatiul sau fiziologic inspre mai jos cu cativa centimetri.

Ptoza renala poate sa apara din o serie de cauze aparent banale, cum ar fi si simpla cura de slabit, dar repercursiunile acestei ptoze pot atrage complicatii pe termen mediu si lung destul de serioase.

Aceasta ptozare poate sa se manifeste bilateral (deci la ambii rinichi) sau poate insemna alunecarea doar a unui singur rinichi.

Cauze

- Cura de slabit si distrugerea grasimilor periviscerale. In timpul unei scaderi ponderale accentuate, primul strat lipidic care este metabolizat si care dispare ca si consistenta este grasimea peri-viscerala, adica grasimea din jurul organelor.

Un strat lipidic se regaseste si in jurul rinichilor, iar acest strat lipidic are roluri multiple : in primul rand un rol protector, de a proteja rinichii de eventualele traumatisme la care este supus organismul. In plan secund este rolul de a sustine rinichii impotriva gradientului gravitational si astfel impreuna cu ligamentele si componentele anatomice ce asigura mentinerea rinichilor in pozitie anatomica, acest strat va sustine rinichiul in loja renala.

In cazul unei scaderi ponderale accentuate prima grasime eliminata este grasimea din jurul organelor si deci si din jurul rinichilor care nemaiavand stratul de sustinere al rinichilor in loja renala, vor ptoza sau vor aluneca spre inferior si aceasta ptozare renala este principala consecinta a unei scaderi ponderale accentuata.

Ptozarea renala dintr-o scadere ponderala rapida este cel mai adesea ptozarea bilaterala, a ambilor rinichi simultan, dar poate sa aiba loc si ptozarea unilaterala.

- Ruptura de ligamente ce au rolul de a sustine rinichiul in pozitie anatomica.

Dupa cum am precizat sustinerea rinichilor in loja renala este realizata si printr-o serie de ligamente care vor indeplini rolul de a mentine aceste organe in pozitie anatomica.

Post traumatic sau in cazul unei operatii chirurgicale si complicatiile nedorite ale acesteia si anume atingerea accidentala si slabirea acestor ligamente, acestea pot sa se fisureze, totodata exista posibilitatea ca aceste ligamente odata cu inaintarea in varsta sa scada in consistenta lor si astfel sa numai beneficieze de acea elasticitate specifica si sa permita ptozarea renala.

Ptozarea renala prin ruptura de ligamente este specifica ptozei unilaterale, in cazul in care doar unul din cei doi rinichi vor aluneca spre o pozitie vicioasa.

Simptome

Ca si in cazul mai multor patologii si ptoza renala poate sa fie in prima faza pana la aparitia altor complicatii fie asimptomatica, fie simptomele vor trece neobservate si in acest caz pacientul nu va putea alarma asupra acestei situatii care are loc in organismul sau.

Cel mai adesea pacientul va sesiza medicul in momentul complicatiilor aparute ca urmare a ptozarii renale, adica in cazul in care va observa aparitia unei hipertensiuni arteriale si desi sub un tratament pe baza de diuretice, tensiunea arteriala fie nu se regleaza fie este stationara in limite fiziologice dar cu pusee repetate de tensiune, atunci abia este momentul in care pacientul va semnaliza aceasta patologie si ulterior unor identificari se va sesiza cauza de fond a hipertensiunii si anume ptoza renala.

- Dureri similare celor din colica renala. Intrand in categoria diagnosticului diferential. Colica renala de alte cauze (litiaza renala, chisturi renale) are similitudinea ca va provoca aceste algii repetate sau persistente si sacaitoare care pacientul le poate resimti.

In prima faza doar dupa un criteriu simptomatic se poate tinde spre un diagnostic mai grav cum este cazul litiazei renale, dar tocmai prin confirmarea acestei suspiciuni prin metode imagistice de tipul ecografiei se poate confirma diagnosticul de ptoza renala si nu cel de litiaza renala.

- Simptome digestive de tipul: greturilor, varsaturilor care pot disimula o apendicita, cu care se va realiza un al doilea diagnosticul diferential. In special in cazul in care exista si durerile in flancul drept (iradiere din loja renala aferenta) se poate presupune un diagnostic de tipul apendicitei, dar ulterior unor analize mai amanuntite se va stabili diagnosticul de ptoza renala.

Totodata in cazul ptozei renale, doar greturile si varsaturile reprezinta simptome comune, deoarece in aceasta ptozare nu va exista abdomenul de lemn (contractura musculaturii abdominale specifica in apendicita sau peritonita) si totodata nu va exista nici febra, caracteristica apendicitei. Aceste simptome de greata si varsaturi sunt inconstante, pot sa apara si sa dispara la fel de subit iar pacientul nu le va asocia cu alimentatia consumata sau alte caracteristici din viata cotidiana.

- Durere accentuata si pronuntata similara celei din herniere care va duce diagnosticul diferential spre hernie (ombilicala sau alt tip). Un alt diagnostic diferential cauzat de o similitudine a simptomelor se va realiza cu hernia deoarece durerea poate sa se accentueze sau poate sa apara in momentul ridicarii unor corpuri cu masa mai mare, sau in momentul depunerii unui efort fizic intens iar totodata poate sa dispara in momentul in care pacientul va sista acest efort sau se amelioreaza cand acesta sta intins in pat, fapt care este confuzional simptomatic cu hernia.

- Hipertensiunea arterialaintra in primul rand in categoria de simptome, dar totodata va intra si in categoria complicatiilor, adica aceasta hipertensiune va fi provocata deoarece unul din rolurile rinichiului este de a regla tensiunea si de a mentine o tensiune scazuta si in cazul acestei ptozari dar va caracteriza si simptomul sesizabil de pacient pentru care acesta se va prezenta la medic.

- Hematurie : Hematuria care nu este precedata de o infectie urinara sau care nu este asociata cu o lezare a cailor urinare iar in cazul realizarii unui sumar de urina se va observa doar aceasta prezenta a eritrocitelor in urina si nu si a leucocitelor sau prezenta de paraziti ori bacterii urinari, poate fi deja un indicator important spre diagnosticul de ptoza renala.

Diagnostic

Principalul factor de a diagnostica este cel anamnestic, adica o anamneza generala in care se vor cauta cauzele hipertensiunii si nu se identifica motivul pentru infunctionalitatea renala ca si exemplu.

Totusi, dupa cate a fost demonstrat mai sus, pacientul poate sa fie asimptomatic, sau daca sunt prezente anumite semne si simptome acestea pot fi confundate cu usurinta si cu patologii colaterale cu care se realizeaza diagnosticul diferential.

Astfel ca desi un indicator principal este anamneza si prezenta acestor simptome, totusi nu este suficient la a ne rezuma la atat ci trebuie realizate si investigatii paraclinice suplimentare, in principal tipul de analize imagistice : ecografie ori CT si RMN (desi acestea sunt mai costisitoare si nu sunt obligatoriu necesare deoarece o ecografie abdomeno-pelvina ar trebui sa fie suficienta pentru un diagnostic de certitudine).

Diagnosticul de certitudine se va realiza prin ecografie abdominala sau mai precis abdomino-pelvina, este totusi important de precizat ca acuratetea acestui aparat ecografic trebuie sa aiba o rezolutie mare, deoarece o ptoza usoara sau o ptozare minima este greu de depistat ecografic daca aceasta acuratete si rezolutie imagistica oferita de aparat nu intruneste o calitate fidela a detaliilor.

Totusi pe langa aceasta diagnosticare imagistica, mai exista si posibilitatea diagnosticarii prin excludere, adica dupa cum am precizat in cazul unui banal sumar de urina si observarii prezentei de eritrocite in urina, este deja un indicator suficient care sa ne conduca spre un diagnostic diferit de al unei infectii urinare, astfel ca se poate afirma ca cel mai probabil diagnostic este cel de ptoza renala.

CT-ul si RMN-ul sunt folosite doar in cazul in care ecografia va preciza suspiciunea de ptoza si nu este confirmata cu certitudine, sau realizata in cazul suspicionarii unor patologii renale si pentru a fi confirmate sau infirmate suspiciunile de aceste patologii severe.

Complicatii

In marea majoritate a cazurilor, ptoza renala este lipsita de complicatii.

Uneori, insa, in functie de gravitatea ei, de modul de producere si de alti factori de risc asociati, poate da complicatii, cele mai frecvente fiind litiaza/microlitiaza renala si infectiile urinare. Aceste complicatii rezulta din faptul ca rinichiul, nemaifiind pozitionat corect, nu mai realizeaza evacuarea corecta a urinei; aceasta stagneaza mai mult decat trebuie in caile urinare, concentratia sarurilor creste, apar cristalele ce reprezinta baza litiazei; in plus, microbii nu mai sunt eliminati corect si apar infectiile.

- Hipertensiunea renala este o alta complicatie. Rinichiul este un factor extrem de important in mecanismul reglarii tensiunii arteriale, prin mecanisme directe si indirecte. Multe dintre medicamentele folosite in tratamentul HTA actioneaza la nivelul rinichiului.

Ptozarea renala va duce la o afectare a activitatii renale, in sensul scaderii acesteia. Stagnarea urinei in caile urinare duce la acumularea de saruri in exces care, prin depuneri de straturi succesive ajung sa devina adevarate pietre (de aici si  denumirea de litiaza (litos (gr.) – nisip, piatra, pamant) in cazul de fata litiaza renala care la randul sau evolueaza si da complicatii din cele mai nefaste, mergand de la insuficienta renala secundara si pana la o hipertensiune greu manageriabila.)

- Infectii urinare: Infectiile urinare sunt , si ele,o consecinta a ptozarii renale, astfel ca datorita unei modificari ale pozitiei anatomice, care vor antrena dupa sine o modificare de pozitie si a cailor urinare si le va torsiona exista posibilitatea unor infectii repetate sau mai precis posibilitatea ca aceste infectii urinare sa se produca cu o mai mare usurinta.

Tratament

Desi tratamentul initial poate include un tratament simptomatic, adica o incercare de diminuare a hipertensiunii sau incercare de reglare a acestui strat lipidic prin a opri cauza care a dus la scaderea brusca in greutate iar odata ce aceasta greutate corporala se va stabiliza este posibila reformarea grasimii peri-viscerale renale.

Totusi aceste terapii sunt mai mult cu rol adjuvant decat unele de fond propriu-zis, fapt pentru care principala masura terapeutica de tratament ramane operatia chirurgicala care in acest caz poarta denumirea de nefropexie (readucerea in pozitie anatomica a rinichiului).

Operatia  nu implica complicatii intraoperatorii foarte mari si  poate fi realizata prin operatie clasica (adica deschisa), desi si aceasta are o dimensiune de incizie relativ mica si care se va regasi doar in dreptul lojei renale afectate, sau bilateral daca vorbim de o ptozare a ambilor rinichi, dar aceasta operatie poate fi realizata si prin alta metoda, alta decat cea clasica si anume laparoscopic.