Recuperarea post-accident vascular cerebral: Etape si obiective

Ce este accidentul vascular?

Accidentul vascular cerebral reprezinta o leziune cerebrala netraumatica cauzata de ocluzia sau ruptura unor vase de sange la nivel cerebral, ceea ce duce la aparitia brusca a unui deficit neurologic (motor, senzitiv, senzorial etc.).

Acesta se poate manifesta prin pierderea controlului motor, alterarea senzatiilor, deficite cognitive, de limbaj, pierderea echilibrului sau, in cazuri severe, chiar coma.

Tipologie

Locul de producere al unui AVC influenteaza semnificativ simptomele.

Fiecare zona a creierului controleaza functii specifice, astfel incat o leziune intr-o anumita zona va provoca deficite corespunzatoare.

Exista doua mari tipuri de AVC: ischemic si hemoragic.

AVC-ul ischemic este mai frecvent (aproximativ 80% din cazuri) si este cauzat de un blocaj la nivelul vaselor, in timp ce AVC-ul hemoragic (aproximativ 20% din cazuri) este cauzat de ruperea unui vas de sange.

Zona din jurul locului unde s-a produs AVC-ul, numita penumbra ischemica, contine tesut cerebral afectat functional, dar care inca se considera viabil deoarece aportul de sange este asigurat de vasele colaterale.

Vascularizatia creierului este asigurata de doua sisteme vasculare, sistemul carotidian si sistemul vertebro-bazilar.

Acestea se anastomeaza la baza creierului si formeaza poligonul arterial al lui Willis.

Sistemul carotidian cuprinde principalele vase de sange responsabile de transportul sangelului oxigenat catre creier.

Aportul de sange la emisferele cerebrale este asigurat in principal de artera cerebrala mijlocie (sylviana), artera cerebrala anterioara, artera coroidiana anterioara si artera cerebrala posterioara.

Sistemul vertebro-bazilar este format din arterele vertebrale, care se bifurca in cele doua artere cerebrale posterioare.

Artera cerebrala mijlocie (sylviana) este cea mai voluminoasa artera cerebrala si este si cea mai frecvent implicata in accidentul vascular cerebral.

Cauze

AVC-ul este in principal considerat ca fiind o boala a persoanelor varstnice (peste 65 de ani), insa poate afecta si persoanele mai tinere.

Printre cauzele frecvente ale AVC-urilor se numara ateroscleroza (in special la adulti), anomaliile cerebrovasculare, bolile cardiace congenitale, disectia arterei carotide, diverse tulburari de coagulare, afectiuni hematologice (policitemia vera, trombocitemia esentiala), sindromul anticorpilor antifosfolipidici, infectiile anterioare cu virusul varicelo-zosterian sau boala moya-moya (in cazul copiilor).

Factori de risc

Factorii de risc cresc sansa de aparitie a unei boli.

Ei sunt clasificati in factori de risc modificabili, in sensul ca in privinta lor se pot lua masuri pentru a-i schimba, sau nemodificabili, care sunt mosteniti genetic si nu pot fi schimbati.

Acestia sunt reprezentati de sex, varsta, rasa, statut socio-economic, istoric familial sau antecedentele personale de AVC.

In opozitie, cei modificabili sunt reprezentati de hipertensiunea arteriala (HTA), dislipidemie, obezitate, dieta, fumat, stres, etc.

Se considera ca in cazul celor care au suferit un AVC in antecedente, riscul de recurenta este foarte crescut. Descoperirea cauzei care a dus la aparitia AVC-ului poate oferi informatii valoroase pentru deciziile necesare in prevenirea unui nou AVC secundar.

In cazul persoanelor cu boli cardiace generatoare de emoblii cerebrale este necesara o monitorizare periodica si constanta de catre un medic cardiolog si neurolog.

De asemenea, hipertensiunea arteriala trebuie controlata medicamentos daca a esuat controlarea prin masurile de schimbare a stilului de viata.

In ultimii ani, a existat o imbunatatire a diagnosticarii si a initierii tratamentului contra hipertensiunii arteriale, lucru ce a dus la scaderea semnificativa a numarului de decese cauzate de AVC.

Totusi, daca un AVC a avut loc, tensiunea arteriala trebuie mentinuta crescuta pentru a optimiza perfuzia sangvina in vasele colaterale si se doreste mentinerea ei la valori mai ridicate.

In cazul fumatului se considera ca renuntarea la fumat face ca riscul de a suferi un AVC sa devina similar cu cel al nefumatorilor abia dupa 5 ani de la renuntarea la fumat.

Investigatii

Investigatiile imagistice esentiale pentru evaluarea unui AVC includ tomografia computerizata (CT), care ajuta la identificarea tipului si localizarii leziunilor cerebrale, rezonanta magnetica nucleara (RMN), ce ofera informatii detaliate despre locul unde s-a produs leziunea si poate depista leziuni minore precum infarcte mai mici sau in faze incipiente.

Angiografia permite indentificarea stenozei sau a ocluziei de la nivelul arterei.

De asemenea, ultrasonografia Doppler este utilizata pentru a evalua fluxul sanguin la nivelul arterelor carotide si vertebrale, iar electrocardiograma (EKG) poate decela aritmii cardiace care favorizeaza aparitia AVC-urilor.

Ecografia cardiaca este indicata pentru a examina functia inimii si pentru a detecta eventuale surse de embolii cardiace.

Pe langa aceste investigatii imagistice, se recomanda o serie de analize de laborator pentru a evalua factorii de risc si starea generala a pacientului.

Printre analizele de rutina se numara: hemoleucograma completa, timpul de coagulare global si INR-ul pentru monitorizarea sistemului de coagulare.

De asemenea, se efectueaza si probele inflamatorii precum viteza de sedimentare a hematiilor (VSH), proteina C reactiva care pot oferi indicii suplimentare despre prezenta unui proces inflamator in organism.

Aceste investigatii combinate ajuta la stabilirea unui diagnostic corect si la adoptarea unui tratament individualizat.

Evolutie

De retinut ca un accident vascular cerebral poate evolua in trei directii: ameliorare, stabilizare sau agravare.

Ameliorare: In cazul AVC-urilor ischemice, pot aparea manifestari neurologice de focar care persista mai mult de 24 de ore, dar care sunt reversibile in 1-3 saptamani de la debut.

Acestea sunt denumite ca deficit neurologic ischemic reversibil (RIND).

Ele difera in functie de localizarea leziunii de la nivel cerebral.

Cateva exemple ar fi: reflexe anormale, nistagmus, afazie, dizartrie, hemianopsie sau pierderea vederii.

Stabilizare: In unele cazuri de AVC ischemic, simptomele neurologice de focar se mentin constante pe o perioada determinata, fara sa se agraveze sau sa se imbunatateasca.

Agravare: Exista si situatii in care AVC-ul ischemic evolueaza progresiv sau se afla in continua dezvoltare, cu agravarea simptomatologiei neurologice si aparitia complicatiilor.

Prognosticul poate fi unul nefast in cazul unei afectari mai extinse la nivel cerebral.

Totodata, el este agravat de aparitia complicatiilor date de imobilizarea prelungita.

Complicatii

Complicatiile accidentului vascular cerebral pot afecta diferite aspecte ale functionarii organismului in functie de localizarea si severitatea leziunii cerebrale.

Printre cele mai frecvente complicatii se numara:

Spasticitatea:

Aceasta se manifesta printr-o rigiditate anormala a muschilor cu scaderea flexibilitatii si a mobilitatii articulare.

Apare o postura vicioasa si redoarea articulara.

Dupa un AVC, spasticitatea poate face ca membrele sa ramana blocate in flexie sau extensie.

Cea mai cunoscuta pozitie care apare la cei ce au suferit un AVC este cea de membru superior cu cotul, pumnul si degetele in flexie si membrul inferior cu genunchiul in extensie.

Tulburarile de sensibilitate

AVC-ul poate afecta capacitatea pacientului de a percepe stimuli senzoriali, precum o simpla atingere.

Tulburari de limbaj

AVC-ul poate afecta zonele cerebrale responsabile pentru producerea si intelegerea limbajului, ducand astfel la afazie (deficit al limbajului).

In functie de tipul si localizarea leziunii, afazia se poate clasifica anatomic si poate varia de la dificultati minore, pana la probleme mai grave precum imposibilitatea completa de a vorbi sau de a intelege limbajul.

Afazia Broca si Wernicke sunt doua dintre tipurile de afazii ce pot aparea.

Afazia Broca se caracterizeaza printr-o dificultate de a produce vorbirea, dar si printr-o articulare gresita a cuvintelor.

Cei afectati pot intelege bine limbajul celor din jur

Vorbirea lor este lenta si fragmentata. Initial poate sa nu emita niciun sunet si ulterior sa repete involuntar anumite silabe.

Cei cu afazia Wernicke, in schimb, au o vorbire fluenta, dar care este lipsita de sens sau care este incoerenta. Pacientii prezinta o problema de ordonare a cuvintelor intr-o propozitie.

Adesea pacientii afectati nu constientizeaza propria problema de limbaj.

Disfunctii urinare si sexuale

Multe persoane care sufera un AVC pot prezenta probleme legate de controlul vezicii urinare, cum ar fi incontinenta urinara sau retentia urinara, fiind astfel necesara purtarea de dispozitive de colectare a urinei precum sonde, scutece, catetere externe, etc.

De asemenea, este afectata si functia sexuala si comportamentul sexual. Pot aparea probleme precum scaderea libidoului, lubrifiere vaginala scazuta sau tulburari erectile si ejaculatorii in cazul barbatilor.

Recuperare neuro-motorie

Impactului semnificativ al sechelelor post AVC, fac ca supravietuitorii acestuia sa depinda in majoritatea cazurilor partial sau total de ajutorul unei alte persoane pentru desfasurarea activitatilor zilnice.

Asadar, recuperarea post AVC are ca obiective principale obtinerea independentei functionale si cresterea calitatii vietii.

Trebuie subliniat faptul ca fiecare caz este diferit si este foarte importanta personalizarea programului de recuperare, neexistand un program standard care poate fi aplicat. Programul de recuperare este adaptat in functie de stadiul evolutiv al fiecarui pacient in parte.

Stadiul acut, adica initial este caracterizat de hemiplegia flasca care devine in decursul a catorva saptamani spastica.

Asadar in stadiul acut trebuie alternata pozitia in pat la cateva ore pentru a evita aparitia escarelor de decubit.

Aceste alternari ale pozitiei sunt initial pasive, adica efectuate de altcineva. Ulterior ele devin activo-pasive, ca in cele din urma pacientul sa fie capabil sa poata utiliza cat mai mult propriul corp.

De asemenea, trebuie avuta grija la transferul in scaunul cu rotile pentru a nu produce o leziune suplimentara la nivelul bratelor.

Mobilizarile pasive efectuate de un terapeut trebuie efectuate cel putin o data pe zi. Ele se efectuaza lent si pana la amplitudinea maxima de miscare a articulatiei pe care se lucreaza.

Teoretic mobilizarea pasiva poate incepe cat mai rapid posibil, chiar si dupa 24-48 de ore de la debutul accidentului vascular cerebral. Se mai poate practica masoterapia sau electroterapie stimulanta pe musculatura afectata.

Stadiul intermediar, de spasticitate are ca obiectiv scaderea acesteia si combaterea redorilor si deformarilor articulare.

Controlul spasticitatii se poate face prin exercitii de streching (intindere), dar si prin utilizarea de orteze.

Mai nou, se poate injecta toxina botulina in muschii afectati sub ghidaj ecografic.

In ceea ce priveste kinetoterapia, se pot promova miscarile active pe partea afectata prin utilizarea unor tehnici utilizate in recuperare neurologica precum: Bobath, Brunnstrom sau Kabat.

In stadiul avansat se continua cu tipurile de terapie anterioare, dar se creste dificultatea si se adapteaza in functie de caz.

Concluzie

Recuperarea neuro-motorie dupa un AVC este esentiala pentru a imbunatati calitatea vietii si pentru a reintegra pacientul in societate.

Prin intermediul unor interventii precoce, recuperarea poate reduce drastic severitatea sechelelor si oprirea instalarii complicatiilor.

Controlul factorilor de risc modificabili poate preveni instalarea AVC-ului.

Bibliografie
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/5601-stroke
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/stroke/in-depth/stroke-rehabilitation/art-20045172
https://www.nbt.nhs.uk/our-services/a-z-services/stroke-tia-services/recovering-stroke