Actiune terapeutica
Renitec (enalapril maleat, MSD) este sarea maleica de enalapril, un derivat a doi aminoacizi, L-alanina si L-prolina. Dupa administrare orala, enalaprilul este absorbit rapid si apoi hidrolizat la enalaprilat, care este un inhibitor de ECA (enzima de conversie a angiotensinei) de inalta specificitate, fara grupari sulfhidril si cu actiune de lunga durata. Renitec este indicat in tratamentul tuturor stadiilor hipertensiunii arteriale si in hipertensiunea renovasculara. Poate fi folosit singur, ca terapie initiala, sau in asociere cu alte medicamente antihipertensive, mai ales diuretice. De asemenea, Renitec este indicat in tratamentul si profilaxia insuficientei cardiace. Intr-un studiu multicentric, dublu orb, cu control placebo, asupra insuficientei ventricurare stangi (SOLVD) s-au evaluat efectele administrarii de Renitec la 6.797 de pacienti. 2.569 de pacienti prezentand toate gradele de insuficienta cardiaca (mai ales usoara si moderata, clasele II si III New York Heart Association - NYHA) au fost inclusi neselectiv in grupul la care s-a studiat Renitec ca terapie, iar 4.228 de pacienti cu insuficienta ventriculara stanga asimptomatica au fost inclusi neselectiv in grupul la care s-a studiat Renitec ca profilaxie. Rezultatele combinate au aratat o reducere generala a riscului de aparitie a afectiunilor ischemice majore. Renitec a scazut incidenta infarctului miocardic si a redus numarul spitalizarilor datorate anginei pectorale instabile la pacientii cu insuficienta ventriculara stanga. In plus, la grupul la care a fost studiat ca profilaxie, Renitec a redus semnificativ dezvoltarea insuficientei cardiace simptomatice si numarul spitalizarilor datorate insuficientei cardiace. La grupul la care a fost studiat ca tratament, Renitec, asociat terapiei conventionale, a redus semnificativ mortalitatea generala si spitalizarea datorate insuficientei cardiace si a ameliorat clasa functionala NYHA. Intr-un studiu similar facut pe 253 de pacienti cu insuficienta cardiaca severa (clasa NYHA IV), s-a demonstrat ca Renitec atenueaza simptomele si reduce semnificativ mortalitatea.
Indicatii
Renitec este indicat ca tratament in: hipertensiunea esentiala de toate gradele, hipertensiunea renovasculara, insuficienta cardiaca de toate gradele. La pacientii cu insuficienta cardiaca simptomatica, Renitec este indicat si pentru: cresterea supravietuirii, intarzierea progresiunii insuficientei cardiace, reducerea spitalizarii datorate insuficientei cardiace. Profilaxia insuficientei cardiace simptomatice. La pacientii care au insuficienta ventriculara stanga asimptomatica, Renitec este indicat pentru: intarzierea aparitiei insuficientei cardiace simptomatice, reducerea spitalizarii datorate insuficientei cardiace. Profilaxia afectiunilor ischemice coronare la pacientii cu insuficienta ventriculara stanga: Renitec este indicat pentru: reducerea incidentei infarctului miocardic, reducerea spitalizarii datorate anginei pectorale instabile.
Doze si mod de administrare
Deoarece absorbtia comprimatelor de Renitec nu este influentata de alimente, comprimatele se pot administra anterior, concomitent sau ulterior ingestiei de alimente. Hipertensiunea esentiala : doza initiala este de 10 pana la 20 mg, in functie de gradul hipertensiunii, si se administreaza o data pe zi. In hipertensiunea usoara doza initiala recomandata este de 10 mg pe zi. Pentru celelalte stadii ale hipertensiunii doza initiala este de 20 mg pe zi. Doza uzuala de intretinere este de o tableta de 20 mg o data pe zi. Doza trebuie ajustata in functie de nevoile pacientului pana la maximum 40 mg pe zi. Hipertensiunea renovasculara: deoarece tensiunea arteriala si functia renala la acest tip de pacienti poate sa fie foarte sensibila la inhibarea enzimei de conversie a angiotensinei, tratamentul trebuie inceput cu o doza initiala mai redusa (de exemplu 5 mg sau mai putin). Doza trebuie apoi adaptata in conformitate cu nevoile pacientului. Este de asteptat ca majoritatea pacientilor sa raspunda la o tableta de 20 mg, o data pe zi. Se recomanda prudenta la pacientii cu hipertensiune tratati recent cu diuretice (vezi paragraful urmator). Hipertensiunea tratata concomitent cu diuretice: dupa prima doza de Renitec poate aparea hipotensiune simptomatica; acest fenomen este mai probabil la pacientii in tratament cu diuretice. Se recomanda prudenta, deoarece acesti pacienti pot prezenta depletie hidrica sau salina. Tratamentul cu diuretice ar trebui intrerupt 2-3 zile inainte de inceperea tratamentului cu Renitec. Daca acest lucru nu este posibil, doza initiala de Renitec trebuie sa fie redusa (5 mg sau mai putin) pentru a aprecia efectul initial asupra tensiunii arteriale. Doza trebuie apoi adaptata in conformitate cu nevoile pacientului. Posologia in insuficienta renala: in general, ar trebui crescut intervalul la care se administreaza enalaprilul si/sau redusa doza.
Starea rinichilor: Clearence-ul creatininei(ml/min) -Doza initiala(mg/zi)
-Afectare usoara: <80 >30 ml/min -5-10 mg
-Afectare moderata <30 >10 ml/min -2,5-5 mg
-Afectare severa. In mod normal, acesti pacienti vor fi dializati.* 10 ml/min 2,5 mg in zilele cu dializa*** Vezi Precautii - Pacienti hemodializati.** Enalaprilul este dializabil. Posologia in zilele fara dializa trebuie adaptata in functie de raspunsul tensiunii arteriale.
Insuficienta cardiaca/insuficienta ventriculara stanga asimptomatica: doza initiala de Renitec la pacientii cu insuficienta cardiaca simptomatica sau insuficienta ventriculara stanga asimptomatica este de 2,5 mg si trebuie administrata sub atenta supraveghere medicala pentru a aprecia efectul initial asupra tensiunii arteriale. In absenta sau dupa rezolvarea eficace a hipotensiunii simptomatice datorate inceperii tratamentului cu Renitec in insuficienta cardiaca, doza trebuie crescuta progresiv pana la doza de intretinere obisnuita de 20 mg, administrata in priza unica sau impartita in doua prize, in functie de toleranta pacientului. Ajustarea dozei se poate face intr-o perioada de 2 pana la 4 saptamani sau chiar mai repede daca prezenta semnelor si simptomelor reziduale de insuficienta cardiaca o indica. Acest regim de administrare a fost eficient in reducerea mortalitatii la pacientii cu insuficienta cardiaca simptomatica. Tensiunea arteriala si functia renala trebuie atent monitorizate atat inainte cat si dupa inceperea tratamentului cu Renitec (vezi Precautii) deoarece s-au raportat unele cazuri de hipotensiune si (mai rar) de insuficienta renala consecutiva. La pacientii tratati cu diuretice doza acestora trebuie redusa pe cat posibil inainte de inceperea tratamentului cu Renitec. Aparitia hipotensiunii dupa doza initiala de Renitec nu presupune ca hipotensiunea va reaparea in timpul tratamentului cronic cu Renitec si nu contraindica continuarea tratamentului. De asemenea trebuie monitorizata potasemia (vezi interactiuni medicamentoase).
Contraindicatii
Renitec este contraindicat la pacientii care prezinta hipersensibilitate la oricare dintre componentele acestui produs si la pacientii cu antecedente de edem angioneurotic legat de un tratament anterior cu inhibitori de enzima de conversie a angiotensinei.
Masuri de precautie
Hipotensiunea simptomatica: hipotensiunea simptomatica a fost rar intalnita la pacientii cu hipertensiune necomplicata. Este mai probabil ca hipotensiunea sa apara la pacientii tratati cu Renitec daca acestia prezinta hipovolemie, de exemplu prin tratament diuretic, regim hiposodat, dializa, diaree sau voma (vezi interactiuni medicamentoase si reactii adverse). La unii pacienti cu insuficienta cardiaca, cu sau fara insuficienta renala asociata, s-a observat aparitia hipotensiunii simptomatice. Aceasta apare cel mai probabil la pacientii cu un grad mai sever de insuficienta cardiaca, reflectat de utilizarea unor doze mari de diuretice de ansa, hiponatremie sau disfunctie renala. La acesti pacienti tratamentul trebuie inceput sub supraveghere medicala, iar ei trebuie urmariti indeaproape ori de cate ori doza de Renitec si/sau diuretice este ajustata. Este necesara o supraveghere atenta si in cazul pacientilor cu cardiopatie ischemica sau afectiuni cerebrovasculare, la care o scadere exagerata a tensiunii arteriale poate duce la infarct miocardic sau accident vascular cerebral. Daca apare hipotensiune, pacientul trebuie culcat si, daca este necesar, se va administra o perfuzie intravenoasa cu ser fiziologic. Un raspuns hipotensiv tranzitor nu constituie o contraindicatie pentru continuarea tratamentului, care se poate face de obicei fara dificultate de indata ce tensiunea arteriala a crescut prin corectarea volemiei. Administrand Renitec la unii pacienti cu insuficienta cardiaca care au tensiune arteriala normala sau scazuta poate aparea o scadere suplimentara a tensiunii arteriale sistemice. Acest efect este previzibil si de obicei nu reprezinta un motiv de intrerupere a tratamentului. Daca hipotensiunea devine simptomatica, poate fi necesara o reducere a dozei si/sau intreruperea diureticului si/sau a tratamentului cu Renitec. Afectarea functiei renale: la unii pacienti cu insuficienta cardiaca, dupa inceperea tratamentului cu inhibitori ai ECA poate aparea o agravare a disfunctiei renale. in aceasta situatie a fost semnalata instalarea insuficientei renale acute, de obicei reversibila. Pacientii cu insuficienta renala pot necesita doze reduse si/sau mai rare de Renitec (vezi Posologie si mod de administrare). La unii pacienti cu stenoza bilaterala a arterelor renale sau stenoza arterei renale pe rinichi unic s-au observat cresteri ale ureei sanguine si ale creatininei serice, reversibile insa la intreruperea terapiei. Acest fenomen este mai frecvent la pacientii cu insuficienta renala. Atunci cand li s-a administrat Renitec concomitent cu un diuretic, unii pacienti fara nici o afectiune renala aparenta preexistenta au dezvoltat cresteri de obicei minore si tranzitorii ale ureei sanguine si ale creatininei serice. in acest caz pot fi necesare o reducere a dozei si/sau intreruperea diureticului si/sau a tratamentului cu Renitec. Hipersensibilitate/Edem angioneurotic: s-au inregistrat rare cazuri de edem angioneurotic al fetei, extremitatilor, buzelor, limbii, glotei si/sau laringelui la pacientii tratati cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, inclusiv Renitec. Acestea pot aparea in orice moment pe durata tratamentului. in asemenea cazuri Renitec va fi intrerupt imediat si se va trece la o monitorizare corespunzatoare pana la disparitia completa a simptomelor, inainte de a externa pacientul. in situatiile in care edemul s-a localizat la fata sau buze, fenomenele s-au remis de obicei fara tratament, desi antihistaminicele au fost utile pentru atenuarea simptomelor. Edemul angioneurotic asociat cu edem laringian poate fi fatal. Cand sunt interesate limba, glota sau laringele, cu pericol de obstructie a cailor respiratorii, trebuie administrat prompt un tratament adecvat cum ar fi adrenalina subcutanat, solutie 1:1000 (0,3 ml pana la 0,5 ml). Pacientii cu antecedente de edem angioneurotic nelegat de tratamente cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei pot avea un risc crescut de angioedem cand primesc inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (vezi si Contraindicatii). Reactii anafilactoide in timpul desensibilizarii fata de hymenoptere: rareori, pacientii tratati cu inhibitori ai ECA in timpul desensibilizarii fata de veninul de hymenoptere au prezentat reactii anafilactoide cu potential letal. Aceste reactii pot fi evitate prin oprirea temporara a administrarii inhibitorilor de ECA inaintea fiecarei desensibilizari. Pacientii hemodializati: la pacientii dializati si tratati simultan cu un inhibitor de ECA au fost raportate reactii anafilactoide in cazul folosirii membranelor de flux crescut (de ex. AN69). La acesti pacienti se recomanda utilizarea altor tipuri de membrane de dializa sau a altor clase de agenti antihipertensivi. Tusea: la pacientii tratati cu inhibitori de ECA a fost semnalata o tuse neproductiva, persistenta, care dispare la intreruperea tratamentului. Tusea indusa de inhibitori de ECA trebuie avuta in vedere la stabilirea diagnosticului diferential al tusei. Chirurgie/Anestezie: la pacientii supusi unor interventii chirurgicale majore sau in timpul anesteziei cu agenti care produc hipotensiune, enealprilul blocheaza formarea angiotensinei II secundara eliberarii compensatorii de renina. Daca apare hipotensiunea si se considera ca este datorata acestui mecanism, ea se poate corecta prin expansiune volemica. Potasiul seric - vezi interactiuni medicamentoase. Folosirea in pediatrie: Renitec nu a fost studiat la copii.Sarcina si alaptare: Folosirea in sarcina: nu se recomanda folosirea Renitec in sarcina. Cand este detectata o sarcina, trebuie intrerupta imediat administrarea de Renitec, cu exceptia cazului in care medicamentul este considerat de importanta vitala pentru mama. Inhibitorii de ECA pot cauza morbiditate si mortalitate neonatala atunci cand sunt administrati in timpul trimestrelor doi si trei de sarcina. Utilizarea inhibitorilor de ECA pe parcursul acestei perioade s-a insotit de afectari fetale si neonatale incluzand hipotensiune, insuficienta renala, hiperpotasemie, si/sau hipoplazie craniana a nou-nascutului. S-a mai raportat oligohidramnios matern, reprezentand probabil afectarea functiei renale fetale, care poate duce la contracturi ale membrelor, deformari craniofaciale si dezvoltare hipoplastica a plamanilor. Daca se foloseste Renitec, pacienta trebuie informata despre riscul potential pentru fat. Se pare ca aceste efecte adverse pentru embrion si fat nu apar si in urma expunerii intrauterine la inhibitori de ECA limitata la primul trimestru de sarcina. In rarele cazuri in care utilizarea inhibitorilor de ECA in timpul sarcinii este considerata esentiala, trebuie efectuate examinari ecografice repetate pentru a evalua lichidul amniotic. Daca este detectat un oligo-hidramnios, tratamentul cu Renitec trebuie intrerupt cu exceptia cazurilor in care este considerat de importanta vitala pentru mama. Totusi, pacientii si medicii trebuie sa stie ca oligohidramniosul apare numai dupa ce fatul a suferit modificari ireversibile. Copii ale caror mame au luat Renitec trebuie monitorizati indeaproape pentru hipotensiune, oligurie si hiperpotasemie. Enalaprilul, care traverseaza placenta, este indepartat cu oarecare succes din circulatia neonatala prin dializa peritoneala, iar teoretic poate fi indepartat prin exsanguino-transfuzie. Mame care alapteaza: Enalaprilul si enalaprilatul sunt secretate in laptele matern in cantitati foarte reduse (urme). Administrarea de Renitec la mame care alapteaza se va face cu precautie.
Reactii adverse
S-a demonstrat ca Renitec este in general bine tolerat. in studii clinice, incidenta globala a reactiilor adverse nu a fost mai mare in tratamentul cu Renitec decat in testul placebo. in cea mai mare parte, reactiile adverse secundare au fost usoare si tranzitorii si nu au necesitat intreruperea tratamentului. Urmatoarele reactii adverse au fost asociate cu utilizarea de Renitec: reactiile adverse cel mai frecvent raportate au fost ameteala si cefaleea. S-au raportat oboseala si astenie la 2-3% din pacienti. Alte reactii adverse au aparut la mai putin de 2% din pacienti si au inclus: hipotensiune, hipotensiune ortostatica, sincopa, greata, diaree, crampe musculare, rash si tuse. Mai putin frecvent s-au raportat disfunctie renala, insuficienta renala si oligurie. Hipersensibilitate/Edem angioneurotic: s-au inregistrat rare cazuri de edem angioneurotic al fetei, extremitatilor, buzelor, limbii, glotei si/sau laringelui (vezi Precautii). Reactii adverse care au aparut foarte rar, fie pe parcursul experimentelor clinice controlate, fie dupa ce medicamentul a fost lansat pe piata, cuprind:
Cardiovasculare: infarct miocardic sau accident vascular cerebral posibil secundar unei hipotensiuni excesive la pacientii cu risc crescut (vezi Precautii), durere anginoasa, palpitatii, tulburari de ritm, angina pectorala.
Gastrointestinale: ileus, pancreatita, insuficienta hepatica, hepatita - hepatocelulara sau colestatica, icter, durere abdominala, voma, dispepsie, constipatie, anorexie, stomatita.
Ale sistemului nervos/psihiatrice: depresie, confuzie, somnolenta, insomnie, nervozitate, parestezii, vertij.
Respiratorii: infiltrate pulmonare, bronhospasm/astm, dispnee, rinoree, dureri faringiene si raguseala.
Dermatologice: diaforeza, eritem multiform, dermatita exfoliativa, sindrom Stevens-Johnson, necroliza epidermica toxica, pemfigus, prurit, urticarie, alopecie.
Altele: impotenta, eritem facial, alterarea gustului, tinitus, glosita, vedere neclara. S-a raportat un complex de simptome care poate include febra, serozita, vasculita, mialgii/miozita, artralgii/artrita, anticorpi antinucleari prezenti, VSH crescut, eozinofilie si leucocitoza. Pot aparea rash, fotosensibilitate sau alte manifestari dermatologice.
Teste de laborator: rareori administrarea de Renitec a fost insotita de modificari de importanta clinica ale parametrilor standard de laborator. Au fost observate cresteri ale ureei sanguine si ale creatininei serice, precum si cresteri ale enzimelor hepatice si/sau bilirubinei serice. Acestea sunt de obicei reversibile la intreruperea tratamentului cu Renitec. Au aparut hiperpotasemie si hiponatremie. Au fost raportate scaderi ale hemoglobinei si hematocritului. De cand medicamentul a fost lansat pe piata s-a raportat un numar mic de cazuri de neutropenie, trombocitopenie, depresie a maduvei hematogene si agranulocitoza, in care o relatie cauzala cu tratamentul cu Renitec nu a putut fi exclusa.