Prezentare farmaceutica
Ritonavir, compusul activ al Norvir, se prezinta ca o pulbere alb-galbuie cu gust metalic amar. Este usor solubil in metanol si etanol, solubil in izopropanol si practic insolubil in apa. Denumirea chimica: acid 10-hidroxi-2-metil-5-(1-metil etil)-1-i2-(1-metil etil)-4-tiazol-3-6s, dioxo-8, 11-bis (fenil metil)-2,4,7,12-tetraaza tridecan-13.OIC, 5-tiazolil-metil ester. E 5S-(5R*, 8 R*, 10 R*, 11 R*). Norvir este conditionat sub forma de capsule, fiecare continand 100 mg ritonavir, precum si sub forma unei solutii de uz oral, continand 80 mg ritanovir/ml.
Actiune terapeutica
Norvir (ritonavir) este un inhibitor de proteaza activ in administrare orala asupra enzimelor tulpinilor HIV-1 si HIV-2. Norvir este un inhibitor competitiv, peptidomimetic (analog de substrat) care se leaga de situsul activ al proteazei HIV si prin aceasta inhiba procesarea informatiei din locusurile gag si gag-pol ale genei responsabile de sinteza polyproteinei, avand drept rezultat eliberarea unor particule HIV imature, ce nu pot infecta noi limfocite. Norvir are o afinitate selectiva pentru proteaza HIV, concomitent avand o slaba activitate inhibitoare asupra aspartil-proteazelor umane. Norvir prezinta o mare aviditate in legarea proteazei HIV-1. (Ki = 15 pM) fata de legarea de aspartil proteaza umana. Datele rezultate in urma studiilor in vitro arata ca Norvir este activ impotriva tuturor tulpinilor HIV, cultivate pe linii de celule umane ca atare, sau pe linii de celule umane transformate. In aceste studii, concentratiile inhibitoare de Norvir, care inhiba 50% (IC50%) si 90% (IC90%) replicarea virala, au fost 20nM- respectiv 110 nM. Potenta Norvir pe tulpini HIV-zidovudim sensibile, a fost asemanatoare potentei sale pe tulpini zidovudim-rezistente.
Indicatii
Norvir este indicat ca monoterapie sau asociat analogilor de nucleozide, in tratamentul pacientilor cu infectie HIV, care prezinta semne clinice si /sau imunologice de progresiune a bolii.
Doze si mod de administrare
Ritonavir trebuie administrat de catre un medic cu experienta in tratamentul infectiei cu HIV.
Solutia de Norvir se administreaza pe cale oralai trebuie administrata de preferinta impreuna cu alimentele.
Ritonavir ca potentator farmacocinetic
Atunci cand ritonavir este utilizat ca potentator farmacocinetic concomitent cu alti inhibitori de proteaza, trebuie consultat Rezumatul caracteristicilor produsului pentru inhibitorul de proteaza respectiv.
S-au aprobat urmatorii inhibitori de proteaza HIV-1 pentru a fi utilizati in asociere cu ritonavir ca potentator farmacocinetic in dozele mentionate in continuare.
Adulti:
Amprenavir 600 mg de doua ori pe zi cu ritonavir 100 mg de doua ori pe zi.
Atazanavir 300 mg o data pe zi cu ritonavir 100 mg o data pe zi.
Fosamprenavir 700 mg de doua ori pe zi cu ritonavir 100 mg de doua ori pe zi.
Lopinavir combinat cu ritonavir (lopinavir/ritonavir) 400 mg/100 mg sau 800 mg/200 mg.
Saquinavir 1000 mg de doua ori pe zi cu ritonavir 100 mg de doua ori pe zi.
Tipranavir 500 mg de doua ori pe zi cu ritonavir 200 mg de doua ori pe zi.
Darunavir 600 mg de doua ori pe zi cu ritonavir 100 mg de doua ori pe zi la pacientii tratati anterior cu antiretrovirale (TAR).
Darunavir 800 mg o data pe zi concomitent cu ritonavir 100 mg o data pe zi la pacientii netratati anterior cu antiretrovirale.
Copii: Ritonavir se recomanda copiilor cu varsta de 2 ani i peste. Pentru informatii suplimentare privind doza, cititi informatiile despre Inhibitorii de proteaza (IP) aprobati pentru a fi administrati concomitent cu ritonavir. Deoarece sunt date insuficiente privind siguranta i eficacitatea, Norvir nu se recomanda copiilor cu varsta mai mica de 2 ani.
Insuficienta renala: Deoarece ritonavir este metabolizat in principal la nivel hepatic, ritonavir poate fi adecvat pentru utilizarea cu prudenta ca potentator farmacocinetic la pacientii cu insuficienta renala in functie de inhibitorul de proteaza cu care se administreaza concomitent. Oricum, deoarece clearance-ul renal al ritonavir este neglijabil, nu se ateapta scaderea clearace-ului total la pacientii cu insuficienta renala. Cititi Rezumatul Caracteristicilor Produsului (RCP) al inhibitorului de proteaza pe care-l administrati concomitent pentru a afla informatii specifice privind doza la pacientii cu insuficienta renala.
Insufucienta hepatica: Ritonavir nu se administreaza ca potentator farmacocinetic la pacientii cu boli hepatice decompensate. in absenta studiilor de farmacocinetica la pacientii cu insuficienta hepatica severa stabila (Clasa C Child Pugh) fara decompensare, se impune prudenta atunci cand ritonavir este utilizat ca potentator farmacocinetic, putand avea loc creteri ale concentratiilor plasmatice ale inhibitorului de proteaza administrat concomitent. La pacientii cu insuficienta hepatica, recomandarile specifice pentru utilizarea ritonavir ca potentator farmacocinetic depind de inhibitorul de proteaza administrat concomitent. Pentru informatii specifice privind doza la acest grup populational, trebuie sa cititi Rezumatul Caracteristicilor Produsului (RCP) al inhibitorului de proteaza administrat concomitent.
Ritonavir ca medicament antiretroviral
Adulti: Doza recomandata de Norvir solutie este de 600 mg (7,5 ml) de doua ori pe zi pe cale orala.
Creterea treptata a dozei de ritonavir la initierea tratamentului poate imbunatatii toleranta. Tratamentul trebuie initiat cu 300 mg (3,75 ml) de doua ori pe zi pentru o perioada de trei zile i crescut cu 100 mg (1,25 ml) de doua ori pe zi, cretere pana la 600 mg de doua ori pe zi intr-o perioada de timp nu mai lunga de 14 zile. Doza de 300 mg doua ori pe zi nu trebuie sa se administreze pacientilor mai mult de 3 zile.
Copii (cu varsta de 2 ani i peste): doza de Norvir solutie orala recomandata la copii este de 350 mg/m2 pe cale orala, de doua ori pe zi i nu trebuie sa depaeasca 600 mg de doua ori pe zi. Tratamentul cu Norvir trebuie initiat cu o doza de 250 mg/m2 i apoi crescuta cu cate 50 mg/m2 de doua ori pe zi, la intervale de 2-3 zile. Daca este posibil, doza se administreaza utilizand o seringa dozatoare.
Insuficienta renala: in prezent, nu sunt disponibile date specifice pentru aceste grupe de pacienti i de aceea nu pot fi facute recomandari specifice privind doza. Clearance-ul renal al ritonavir este neglijabil; de aceea nu se ateapta o scadere a clearance-ului total la pacientii cu insuficienta renala. Deoarece ritonavir se leaga in proportie mare de proteinele plasmatice, este putin probabil sa se elimine semnificativ prin hemodializa sau prin dializa peritoneala.
Insuficienta hepatica: ritonavir este metabolizat i eliminat in principal la nivel hepatic. Datele farmacocinetice arata ca nu este necesara ajustarea dozei la pacientii cu insuficienta hepatica uoara pana la moderata (vezi pct. 5.2). Ritonavir nu trebuie administrat pacientilor cu insuficienta hepatica severa (vezi pct. 4.3).
Varstnici: Datele de farmacocinetica au aratat ca nu este necesara ajustarea dozei pentru pacientii varstnici (vezi pct. 5.2).
Gustul amar al solutiei de Norvir poate fi diminuat daca aceasta se amesteca cu ciocolata cu lapte.
Contraindicatii
Norvir este contraindicat pacientilor cu hipersensibilitate cunoscuta la ritonavir sau oricare din excipientii sai. Studiile in vitro au demonstrat ca ritonavir este un inhibitor puternic al biotransformarilor catalizate de citocromul P-45, este de asteptat ca administrarea concomitenta de Norvir si droguri ce sunt metabolizate de aceste sisteme enzimatice, sa fie urmata de cresterea masiva a concentratiilor plasmatice ale substantelor respective. Deoarece unele dintre aceste substante au un risc recunoscut de a produce reactii adverse grave sau sunt periculoase la concentratii plasmatice mari, ele nu trebuie administrate simultan cu Norvir.
Interactiuni
Ritonavir are mare afinitate pentru izoenzimele citocromului P 450 (CYP), afinitate descrescatoare in ordinea CYP 3A4>CYP 2D6>CYP 2C9. Aditional la lista medicamentelor mentionate in capitolul "Contraindicatii", urmatoarele medicamente sau clase de medicamente sunt cunoscute sau se presupune a fi metabolizate de aceleasi sisteme enzimatice: imunosupresoare (ciclosporine, tacrolimus); macrolide (eritromicina); steroizi (dexamethazon, prednison); inhibitori de proteaza; antihistaminice non-sedative (loritidine); antagonisti ai canalelor de calciu (nifedipine, verapamil, nicardipine); antidepresive triciclice (imipramide, desipramine, amitriptiline, nortriptiline); alte antidepresive (fluoxetin, paroxetin, sertralin); carbamazepin, warfarina si tolbutamid. Datorita potentialului semnificativ de ridicat al cresterii nivelului seric al acestor substante in cazul administrarii concomitente a Norvir, substantele sus-mentionate vor fi utilizate numai dupa un atent calcul al raportului beneficiu/risc.
Precautii
Norvir este in principal metabolizat si eliminat pe cale hepatica, de aceea administrarea lui la pacienti cu functii hepatice improprii se face cu precautie. Nu au fost facute studii adecvate asupra administrarii Norvir la femeia gravida; in aceste cazuri, Norvir este utilizat numai daca potentialele beneficii depasesc evident potentialele riscuri. Nu se cunoaste daca Norvir este excretat in laptele matern, motiv pentru care Norvir se utilizeaza la mamele care alapteaza numai daca beneficiile depasesc evident riscurile. Aceleasi precautii vor fi luate si in cazul administrarii Norvir la copii sub 12 ani. Suspensia orala Norvir contine 43% etanol, de aceea este contraindicata administrarea concomitenta a Norvir si disulfiram sau a medicamentelor care dau reactii disulfiram-like (ex. metronidazol).
Reactii adverse
Norvir este in general bine tolerat de pacientii cu infectie HIV, inclusiv de cei aflati intr-un stadiu avansat al bolii. Greata, varsaturile si diareea, precum si paresteziile orale si periferice au fost, statistic, cele mai frecvente reactii adverse ale Norvir. Efectele adverse de tip gastrointestinal apar cel mai frecvent in primele doua saptamani de tratament cu Norvir si sunt, de obicei, limitate ca durata. De asemenea, paresteziile circumorale si periferice apar tranzitor in primele cateva saptamani de tratament.
Conditii de pastrare
Norvir - capsule - se depoziteaza in conditii normale de refrigerare. Norvir - solutie orala - poate fi depozitat si la temperatura sub 30 grade Celsius, dar nu mai mult de 30 zile. Nu se depoziteaza in lumina directa sau la caldura. Norvir - solutie orala sau capsule vor fi aruncate dupa expirarea datei inscrise pe cutie.