Indicatii
LITAK este indicat in tratamentul leucemiei cu celule paroase.
Initierea tratamentului cu LITAK trebuie sa se faca de catre un medic calificat, cu experienta in chimioterapia cancerului.
Doze
Dozajul recomandat pentru leucemia cu celule paroase este reprezentat de un singur ciclu de tratament cu LITAK, administrat in bolus sub forma de injectie subcutanata, la o doza zilnica de 0,14 mg/kg, timp de 5 zile consecutive.
Nu sunt recomandate abateri de la dozajul indicat mai sus.
Varstnici
Experienta la pacientii cu varste mai mari de 65 de ani este limitata. Tratamentul pacientilor varstnici trebuie sa se faca pe baza unei evaluari individuale si a unei monitorizari atente a elementelor figurate sanguine, precum si a functiilor hepatica si renala. Evaluarea riscurilor trebuie sa se faca pentru fiecare caz in parte.
Insuficienta renala si hepatica
Nu exista date referitoare la utilizarea LITAK la pacientii cu insuficienta renala sau hepatica. LITAK este contraindicat la pacientii cu insuficienta renala moderata sau severa (valoarea clearance-ului creatininei 50 ml/min) sau cu insuficienta hepatica moderata sau severa (scorul Child-Pugh > 6).
Utilizare la copii si adolescenti
LITAK este contraindicat la pacientii cu varste mai mici de 18 ani.
Mod de administrare
LITAK este furnizat sub forma unei solutii gata de a fi injectata. Doza recomandata este aspirata direct in seringa si injectata sub forma de injectie subcutanata in bolus, fara a fi diluata. Inaintea
administrarii, LITAK trebuie inspectat vizual in scopul identificarii particulelor si modificarilor de culoare. LITAK trebuie sa ajunga la temperatura camerei inainte de administrare.
Auto-administrarea de catre pacient
LITAK poate fi auto-administrat de catre pacient. Pacientul trebuie instruit si pregatit adecvat. Instructiunile detaliate sunt continute in Prospect.
Contraindicatii
Hipersensibilitate la substanta activa sau la oricare dintre excipienti.
Sarcina si alaptarea.
Pacienti cu varste mai mici de 18 ani.
Insuficienta renala moderata pana la severa (valoarea clearance-ului creatininei 50 ml/min) sau insuficienta hepatica moderata pana la severa (scorul Child-Pugh > 6).
Utilizarea concomitenta a altor medicamente care realizeaza supresie medulara.
Precautii
Cladribina este un agent antineoplazic si imunosupresor, care poate induce considerabile reactii adverse de tip toxic, precum supresia medulara si imunosupresia, limfocitopenia persistenta si infectiile oportuniste. Pacientii care urmeaza tratament cu cladribina trebuie sa fie monitorizati indeaproape pentru detectarea semnelor de toxicitate hematologica si non-hematologica.
Se recomanda o atitudine deosebit de precauta si o evaluare atenta a riscurilor/beneficiilor in cazul in care se are in vedere administrarea cladribinei la pacientii cu risc crescut de infectie, insuficienta sau infiltrare manifesta a maduvei osoase, tratamente anterioare cu efect mielosupresiv, precum si la pacientii cu insuficienta renala sau hepatica suspectata sau manifesta. Pacientii cu infectie activa trebuie tratati pentru problemele de sanatate subiacente inainte de a primi tratament cu cladribina. Desi profilaxia antiinfectioasa nu este recomandata la modul general, ea poate fi benefica pentru pacientii imunocompromisi, inainte de tratamentul cu cladribina, sau pentru pacientii cu agranulocitoza preexistenta.
In cazul aparitiei unei toxicitati severe, medicul trebuie sa aiba in vedere amanarea sau intreruperea tratamentului cu acest medicament pana la rezolvarea complicatiilor severe. In caz de infectii, trebuie initiat un tratament antibiotic, in functie de necesitati.
Se recomanda ca pacientii care fac tratament cu cladribina sa primeasca componente celulare sanguine/produsi din sange tratati prin iradiere, pentru a preveni aparitia de reactii de respingere a grefei, legate de transfuzie (Ta-GVHD).
Malignitati secundare
La fel ca si in cazul altor analogi de nucleozide, tratamentul cu cladribina se asociaza cu supresie medulara si cu o imunosupresie profunda si prelungita. Tratamentul cu acesti agenti se asociaza cu aparitia malignitatilor secundare. La pacientii cu leucemie cu celule paroase, este previzibila aparitia malignitatilor secundare. Frecventa acestora variaza in limite largi, de la 2% la 21%. Momentul de risc maxim este la 2 ani dupa stabilirea diagnosticului, cu o valoare mediana situata intre 40 si 66 de luni.
Dupa stabilirea diagnosticului de leucemie cu celule paroase, valorile cumulative ale frecventelor de aparitie a malignitatilor secundare sunt de 5%, 10-12% si 13-14% dupa 5, 10 si respectiv 15 ani. Dupa tratamentul cu cladribina, incidenta malignitatilor secundare variaza intre 0% si 9,5%, dupa o valoare mediana a perioadei de urmarire de 2,8 pana la 8,5 ani.
Frecventa de aparitie a malignitatii secundare dupa tratamentul cu LITAK a fost de 3,4% la toti cei 232 pacienti cu leucemie cu celule paroase tratati pe o perioada de 10 ani. Valoarea cea mai mare a incidentei malignitatii secundare dupa tratamentul cu LITAK a fost de 6,5%, dupa o perioada de urmarire cu o valoare mediana de 8,4 ani. De aceea, pacientii tratati cu cladribina trebuie monitorizati cu regularitate.
Toxicitate hematologica
In prima luna dupa tratament, supresia medulara este foarte evidenta, putand fi necesare transfuzii de eritrocite sau plachete sanguine. Pacientii cu simptome de depresie a maduvei osoase trebuie tratati cu precautie, intrucat este de anticipat o continuare a efectului de supresie a functiei maduvei osoase. La pacientii cu infectii active sau suspectate trebuie sa fie evaluate cu atentie riscurile si beneficiile terapeutice.
Riscul de toxicitate medulara severa si de imunosupresie persistenta este crescut la pacientii cu infiltratie a maduvei osoase aflata in legatura cu boala sau la cei cu un tratament mielosupresor in antecedente. In asemenea cazuri este necesara reducerea dozei si monitorizarea regulata a pacientului.
Pancitopenia este, in mod normal, reversibila, iar intensitatea aplaziei medulare este dependenta de doza. in timpul tratamentului cu cladribina, precum si timp de 6 luni dupa aceea, este de asteptat o crestere a incidentei infectiilor oportuniste.
In timpul tratamentului cu cladribina, precum si timp de 2 pana la 4 luni dupa aceea, este esentiala efectuarea unei monitorizari atente si regulate a numarului de elemente figurate din sangele periferic, pentru a detecta potentialele reactii adverse si complicatiile aferente (anemie, neutropenie, trombocitopenie, infectii, hemoliza sau hemoragii), precum si pentru a supraveghea procesul de recuperare hematologica. La pacientii cu leucemie cu celule paroase aflati sub tratament apare in mod frecvent febra de cauze necunoscute, care se manifesta in principal in primele 4 saptamani de tratament.
Originea reactiilor febrile trebuie sa fie investigata prin mijloace de laborator si mijloace radiologice adecvate. Mai putin de o treime din reactiile febrile sunt asociate cu o infectie dovedita. in caz de febra aflata in legatura cu infectiile sau cu agranulocitoza, se recomanda instituirea tratamentului antibiotic.
Insuficienta renala si hepatica
Nu exista date referitoare la utilizarea LITAK la pacientii cu insuficienta renala sau hepatica. Experienta clinica este foarte limitata, iar siguranta administrarii LITAK la acesti pacienti nu a fost complet stabilita. In cazul pacientilor cu insuficienta renala sau hepatica, cunoscuta sau suspectata, este necesara adoptarea unei conduite terapeutice precaute. Evaluarea periodica a functiei hepatice si renale este recomandabila si indicata din punct de vedere clinic pentru toti pacientii tratati cu LITAK.
Varstnici
Tratamentul pacientilor varstnici trebuie sa se faca pe baza unei evaluari individuale si a unei monitorizari atente a elementelor figurate sanguine, precum si a functiilor renala si hepatica. Evaluarea riscurilor trebuie sa se faca pentru fiecare caz in parte.
Prevenirea sindromului de liza tumorala
La pacientii cu un grad mare de incarcare tumorala se recomanda inceperea, cu 24 de ore inainte de initierea chimioterapiei, a unui tratament profilactic cu alopurinol pentru controlul concentratiilor serice de acid uric, impreuna cu un grad adecvat sau crescut de hidratare. Se recomanda administrarea unei doze zilnice orale de 100 mg de alopurinol, pe o perioada de 2 saptamani. In cazul unei acumulari de acid uric in ser care depaseste limita normalului, doza de alopurinol poate fi crescuta la 300 mg pe zi.
Fertilitate
Barbatilor tratati cu cladribina trebuie sa li se recomande sa nu conceapa copii timp de 6 luni dupa incheierea tratamentului si sa solicite asistenta referitor la conservarea criogenica a spermei inainte de tratament, deoarece exista posibilitatea aparitiei infertilitatii din cauza tratamentului cu cladribina.
Interactiuni medicamentoase
Datorita unei potentiale cresteri a gradului de toxicitate hematologica si a supresiei medulare, cladribina nu trebuie utilizata in mod concomitent cu alte medicamente cu efect mielosupresor. Nu s-a observat influenta cladribinei asupra activitatii altor antineoplazice in vitro (de exemplu, doxorubicina, vincristina, citarabina, ciclofosfamida) si in vivo. Cu toate acestea, un studiu in vitro a relevant existenta unei rezistente incrucisate intre cladribina si mustarul azotat (clormetina); pentru citarabina, un autor a descris o reactie incrucisata, in conditii in vivo, fara pierderea activitatii.
Datorita metabolismului intracelular similar, poate aparea rezistenta incrucisata cu alti analogi de nucleozide, precum fludarabine sau 2-deoxicoformicin. De aceea, nu este recomandabila administrarea simultana a analogilor de nucleozide cu cladribina.
S-a constatat ca corticosteroizii sporesc riscul de infectii severe in conditiile utilizarii in combinatie cu cladribina, prin urmare nu trebuie administrati concomitent cu cladribina.
Intrucat este de asteptat aparitia interactiunilor cu medicamentele care sufera un proces intracelular de fosforilare, precum agentii antivirali, sau cu inhibitorii de preluare a adenozinei, utilizarea acestor medicamente concomitent cu cladribina nu este recomandata.
Sarcina
In cazul administrarii in timpul sarcinii, cladribina cauzeaza malformatii congenitale severe. Studiile pe animale si studiile in vitro pe linii de celule umane au demonstrat teratogenitatea si mutagenitatea cladribinei. Cladribina este contraindicata in timpul sarcinii.
Femeile cu potential fertil trebuie sa utilizeze metode eficiente de contraceptie in timpul tratamentului cu cladribina si timp de 6 luni dupa ultima doza de cladribina. in caz de aparitie a unei sarcini in timpul tratamentului cu cladribina, femeia trebuie sa fie informata asupra riscului potential asupra fatului.
Alaptarea
Nu se cunoaste daca cladribina se excreta in laptele matern la om. Din cauza potentialului de reactii adverse grave asupra sugarilor alaptati, alaptarea este contraindicata in timpul tratamentului cu cladribina si timp de 6 luni dupa ultima doza de cladribina.
Fertilitate
Nu s-au studiat efectele cladribinei asupra fertilitatii la animale. Cu toate acestea, un studiu de toxicitate efectuat la maimute cynomolgus a aratat ca cladribina inhiba maturarea celulelor cu multiplicare rapida, inclusiv celulele testiculare. Nu se cunoaste efectul asupra fertilitatii umane. Este posibil ca medicamentele antineoplazice, cum este cladribina, care interfera cu sinteza ADN-ului, ARN-ului si cu sinteza proteinelor, sa prezinte reactii adverse asupra gametogenezei umane.
Barbatilor tratati cu cladribina trebuie sa li se recomande sa nu conceapa copii timp de pana la 6 luni dupa incheierea tratamentului si sa solicite asistenta referitor la conservarea criogenica a spermei inainte de tratament, deoarece exista posibilitatea aparitiei infertilitatii din cauza tratamentului cu cladribina.
LITAK are influenta majora asupra capacitatii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. in cazul aparitiei anumitor reactii adverse care pot avea impact asupra performantei (de exemplu ameteala, foarte frecventa, sau somnolenta, care poate aparea datorita anemiei, care este foarte frecventa), trebuie recomandat pacientului sa nu conduca vehicule sau sa foloseasca utilaje.
Reactiile adverse foarte frecvente observate in cadrul celor trei cele mai relevante studii clinice cu cladribina, efectuate la 279 de pacienti tratati pentru diverse indicatii si 62 de pacienti cu leucemie cu celule paroase (HCL), au fost supresia medulara, in special neutropenia severa (41% (113/279), HCL 98% (61/62)), trombocitopenia severa (21% (58/279), HCL 50% (31/62)) si anemia severa (14% 5
(21/150), HCL 55% (34/62)), precum si imunosupresia/limfopenia severa (63% (176/279), HCL 95% (59/62)), infectii (39% (110/279), HCL 58% (36/62)) si febra (pana la 64%).
Febra cu culturi negative, aparuta in urma tratamentului cu cladribina, apare la 10-40% dintre pacientii cu leucemie cu celule paroase si este rareori observata la pacientii cu alte tulburari neoplazice. Eruptiile cutanate (2-31%) sunt descrise in principal la pacientii care iau alte medicamente administrate concomitent, cunoscute prin aceea ca sunt cauzatoare de eruptii (antibiotice si/sau alopurinol). in timpul tratamentului cu cladribina au fost raportate reactii adverse gastrointestinale precum greata (5-28%), varsaturile (1-13%), si diareea (3-12%), precum si oboseala (2-48%), durerile de cap (1-23%), si scaderea apetitului alimentar (1-22%). Este putin probabil ca cladribina sa cauzeze alopecie; la 4/523 de pacienti a fost observata o alopecie usoara si tranzitorie, timp de cateva zile in timpul tratamentului, dar aceasta nu a putut fi asociata in mod clar cu cladribina.
Reactiile adverse raportate sunt prezentate in tabelul de mai jos, in functie de frecventa de aparitie si de clasificarea pe aparate, sisteme si organe. Frecventele de aparitie sunt definite in modul urmator: Foarte frecvente (1/10); frecvente (1/100 si