Prematurul - o fiinta extrem de fragila

Generalitati

Prematurul este o fiinta extrem de fragila ale carui organe si sisteme sunt extrem de imature si care trebuie ajutat sa supravietuiasca in mediul extrauterin - un mediu cel putin neprietenos daca este sa il comparam cu uterul matern.

Plamanul este poate cel mai important organ in primele ore de la nastere, cu cat prematurul e mai mic, cu atat sunt mai inguste si caile sale respiratorii. O problema mare o pun varstele de gestatie cele mai mici (sub 28 se saptamani), la care alveolele pulmonare abia se formeaza. Alveolele sunt mici structuri la nivelul carora trebuie sa aiba loc schimbul de gaze, care asigura supravietuirea - se preiaoxigenul din aer pentru a fi dus spre celulele organismului si se elimina dioxidul de carbon rezultat din procesele metabolice ale organismului.

Inima trebuie sa se adapteze si ea la viata extrauterina, dar, din cauza functionarii deficitare a plamanului, deseori inima nu se poate adapta si apar hipertensiunea pulmonara si insuficienta cardiaca, care, la randul lor, ingreuneaza terapia afectiunilor respiratorii.

Ficatul - imatur si acesta - nu poate sintetiza toate substantele necesare functionarii, cresterii si dezvoltarii organismului (de aici riscul de hemoragie, metabolizarea ineficienta sau extrem de variabila a medicamentelor, etc.).

Tubul digestiv imatur - ingreuneaza nutritia, incepand cu lipsa reflexelor necesare alimentatiei la san si continuand cu imaturitatea sistemelor enzimatice necesare digestiei si absorbtiei nutrientilor. Deseori este necesar ca alimentatia acestor copii sa se faca fie prin gavaj, fie prin administrarea intravenoasa de solutii nutritionale. Evident, aceasta nutritie nu se poate compara cu aceea asigurata de placenta in viata extrauterina. Se adauga in plus starea de boala - stare in care nevoile metabolice ale organismului sunt crescute si, de aceea, prematurii si nou-nascutii bolnavi au risc crescut de a prezenta deficit de nutritie si imunitate scazuta.

Rinichiul este si acesta imatur, ceea ce face dificila eliminarea apei si produsilor finali de metabolism si obliga la calculul la picatura a solutiilor lichidiene si a medicamentelor administrate.

Pielea subtire, practic fara strat protector inca, favorizeaza pierderile excesive de apa si predispune la hipotermie, obligand organismul sa consume prea multe calorii pentru a asigura temperatura corpului daca prematurul nu e ingrijit in incubator.

Vasele de sange sunt fragile, se rup frecvent la cea mai mica presiune si este nevoie de ele mult timp pentru nutritie si tratament.

Creierul este inca in curs de dezvoltare si se stie acum ca nu numai evenimente nedorite antenatale sau care au loc in timpul nasterii, dar si terapiile si, uneori, la cei mai fragili prematuri si la cei mai bolnavi, chiar si manevrari de rutina, precum schimbarea scutecului, pot avea efecte negative, nu numai pe termen scurt, dar si pe termen indelungat.

Toate acestea sunt motive pentru care ingrijirea si terapia prematurului si a nou-nascutului la termen bolnav nu e doar stiinta si meserie ci, in mainile cuiva pasionat, devine o arta.

Sindromul de detresa respiratorie

Sindromul de detresa respiratorie (RDS) neonatala reprezinta orice dificultate in respiratie intalnita sub varsta de 28 de zile. In literatura de specialitate se intalneste sub denumirea de sindrom de detresa respiratorie a prematurului sau boala membranelor hialine (BMH). Aceasta este determinata de dezvoltarea insuficienta a plamanilor si de existenta unui deficit biochimic de surfactant.

Incidenta afectiunii este invers proportionala cu varsta de gestatie, fiind de aproximativ 40% la nou-nascutii cu varsta gestationala de 30-32 saptamani; de 20% la cei de 32-34 saptamani si de 0,5-1% la nou-nascutii la termen. In general, patologia este mai severa la baieti, care inregistreaza forme mai severe de detresa respiratorie.

Surfactantul are rolul de a mentine tensiunea de suprafata la nivel alveolar (actiune antiatelectatica). Pe langa aceasta, surfactantul ajuta la scaderea efortului ventilator si contribuie la apararea de infectii.

Prin reducerea tensiunii de la nivel alveolar si mentinerea acesteia la un nivel optim, surfactantul previne colapsarea completa a alveolelor in timpul expiratiei. In plus, existenta unei tensiuni scazute la nivelul membranei alveolare permite expansiunea acestora, in momentul inspirarii, cu un efort mai mic. In lipsa unei cantitati suficiente de surfactant, membrana alveolara colapseaza, iar cavitatea pulmonara se va deschide foarte greu. In consecinta, schimbul oxigen-dioxid de carbon la nivelul sangelui care trece prin plaman nu va mai putea avea loc la parametrii optimi.

Sindromul de detresa respiratorie impune folosirea unui sistem de ventilatie artificiala. Sistemele conventionale de ventialatie mecanica ajuta la salvarea vietii copiilor nascuti prematur, insa, pot, in acelasi timp, sa le afecteze plamanii. Astfel, au inceput sa fi utilizate metode alternative de tratament in cazul insuficientei respiratorii. Una din aceste noi terapii este ventilatia cu frecventa inalta.

Ventilatia cu frecventa inalta (HFV) este o tehnica noua de ventilatie care foloseste frecvente respiratorii care depasesc cu mult frecventa respiratorie normala.


Exista trei tipuri de HFV:
1. ventilatia cu frecventa inalta si presiune pozitiva (HPPV, frecventa 60 - 150/minute);
2. ventilatia cu frecventa inalta in jet (HFJV, frecventa 100 - 600);
3. ventilatia oscilatorie cu frecventa inalta (HFOV, frecventa 300 - 3.000/minut).

HFOV este destinat prematurilor cu greutate mica la nastere, extrem de mica si incredibil de mica. Este o modalitate de ventilatie care duce la un numar mai redus de complicatii si care creste rata de supravietuire.

Avantajul ventilatiei oscilatorii cu frecventa inalta (HFOV) comparativ cu ventilatia conventionala cu presiune pozitiva sau ventilatia cu jet este capacitatea de a promova schimbul gazos folosind volume curente mai mici, ajutand astfel la minimalizarea presiunilor vasculare pulmonare pentru a preveni si inhiba pierderea de lichid la nivelul membranei alveolo-capilare. Capacitatea HFOV de a ventila si mentine oxigenarea folosind volume curente minime permite reducerea barotraumei determinata de presiunile prea mari induse de respiratia artificiala si, in consecinta, scaderea morbiditatii sau potentialelor complicatii pe termen lung asociate ventilatiei mecanice in RDS.

Prevenirea nasterilor premature

1. Tinerii ar trebui sa solicite medicului o serie de informatii medicale in cazul in care decid sa isi intemeieze propria familie si sa aiba copii.
2. Un avort (si in special unul realizat la prima sarcina) creste riscul unei nasteri premature la urmatoarea sarcina.
3. Momentul conceptiei este de o importanta vitala pentru tot restul sarcinii. Tinerii care decid sa aiba copii trebuie sa planifice acest eveniment important si sa isi asume responsabilitatea pentru sanatatea si viitorul copilului lor.
4. Este foarte important ca momentul conceptiei sa fie intr-o perioada in care ambii parinti sunt perfect sanatosi si nu sufera de intoxicatii cu nicotina, alcool sau droguri.
5. Se recomanda ca administrarea oricarui medicament pe timpul sarcinii sa fie discutata cu specialistul care supravegheaza sarcina.
6. Sanatatea noului nascut este direct corelata cu sanatatea mamei. Din aceasta cauza este foarte important ca o posibila infectie mama-fat sa fie descoperita si tratata cat mai devreme posibil. Aceasta ar putea preveni o nastere prematura si poate garanta sanatatea copilului. Infectiile virale si bacteriene constituie cauza cea mai frecventa a nasterilor premature.
7. Programarea la specialistul obstetrician in primele trei luni de sarcina este obligatorie, iar in cazul in care exista orice fel de risc, viitoarea mama trebuie sa consulte medici specialisti din specializarea in care se suspecteaza riscul. Orice patologie a sarcinii reprezinta un risc de nastere prematura.
8. Pentru evolutia unei sarcini normale sunt necesare patru vizite medicale in ultimele 4 luni de sarcina, la medicul specialist obstretician. Daca sarcina este cu risc, vizitele se vor face de doua ori pe luna sau saptamanal.
9. Gravidele trebuie sa efectueze examinari repetate de urina. Infectiile urinare se vor trata corect. Orice febra in cadrul infectiei trebuie combatuta.
10. Gravidele trebuie sa isi monitorizeze cresterea in greutate.
11. Gravidele cu Rh negativ trebuie sa faca determinari de anticorpi.
12. Stresul si efortul fizic pe timpul sarcinii reprezinta un risc ridicat de nastere prematura.
13. Sarcinile multiple si fertilizarea in vitro expun mama la riscul unei nasteri premature. Acest tip de sarcini trebuie monitorizate cu atentie pentru a se putea observa chiar si cel mai mic simptom de disconfort al fatului in uter, iar viitoarea mama trebuie sa se supuna controalelor medicale mai frecvent.
14. Ambii parinti trebuie sa creeze un microclimat favorabil pentru cresterea bebelusului si sa asigure o alimentatie hranitoare inainte si in timpul sarcinii. Alimentatia hranitoare, starea sanatatii mamei si grija tatalui pentru calmul si fericirea familiei sunt cele mai bune garantii pentru a avea un bebelus sanatos.
15. Tinerele mame trebuie sa inteleaga rolul cheie pe care il au ca parinti. Trebuie sa fie constiente de nasterea care urmeaza sa aiba loc si sa ceara sprijinul specialistilor si sfaturile medicului ginecolog personal referitor la cum sa isi invinga frica de durerea specifica nasterii. Pe de alta parte, medicii ginecologi trebuie sa o ajute pe viitoarea mama sa aiba o atitudine pozitiva in ceea ce priveste momentul nasterii si sa o informeze cu privire la metodele unei nasteri lipsite de dureri.
16. In momentul aparitiei durerilor sau a hemoragiei, gravida se va prezenta la medicul specialist si va fi internata in serviciu spitalicesc.
17. Asistenta la nastere este obligatorie in maternitate in echipa completa: medic specialist obstretician si neonatolog.
18. Reanimarea prematurului si ingrijirea postnatala adecvata va oferi un pronostic bun.

Ingrijirea prematurului

Prematuritatea este definita drept nastere inainte de implinirea varstei gestationale de 37 de saptamani. Prematuritatea determina imaturitatea structurala si functionala a tuturor organelor si sistemelor nou-nascutului, imaturitate care complica procesul complex de adaptare la viata extrauterina. Cu cat prematurul este mai mic (are varsta de gestatie mai mica) cu atat mai dificil va fi procesul de adaptare la viata extrauterina, mai mici sansele de supravietuire si mai mare riscul de sechele de dezvoltare si neurologice pe termen indelungat.


Ce trebuie sa stie o mama care a nascut prematur si ce trebuie sa faca pentru a asigura copilului o dezvoltare cat mai buna:
1. prezenta si implicarea mamei in cadrul echipei care ingrijeste nou-nascutul creste considerabil sansele acestuia de a avea o dezvoltare somatica, nutritional si neurologica mai buna.
2. este de dorit ca mama sa viziteze prematurul internat in terapia intensiva neonatala (TINN) cat mai curand dupa nastere si cel putin la fiecare 3 ore (la orele de alimentatie).
3. este de dorit ca mama sa depuna toate eforturile de a colecta lapte matern pentru ca acesta sa fie administrat prematurului inca de la primele mese - colostrul fiind nu doar aliment ci si un "vaccin" complex.
4. mama trebuie sa participe, impreuna cu echipa de medici si asistente, la crearea unui climat de siguranta pentru copil: ingrijirea prematurului in cuiburi, cu membrele in flexie, atingerea cu miscari blande, respectarea pe cat de mult posibil a somnului, gruparea manevrelor de ingrijire si terapie, evitarea durerii, mangaierea copilului, evitarea zgomotelor si a luminii puternice, masajul bland (dupa stabilizare).
5. prematurul are nevoie de caldura si laptele matern, trebuie sa simta dragoste si sa se simta in siguranta; acestor nevoi mama le raspunde primar prin mangaiere, atingere, vorbire cu voce calda si blanda.
6. contactul dintre mama si copil trebuie solicitat de mama si incurajat de personal de indata ce starea prematurului o permite.


Dupa externarea din maternitate:
1. mama trebuie sa acorde atentie tuturor nevoilor copilului: alimentatie, somn, schimbarea scutecului, baie, joc, plimbare, etc.
2. copilul are nevoie de atentia si iubirea familiei: mama sau tata trebuie sa-l ia in brate daca plange, sa-l mangaie cu blandete, sa-i vorbeasca cu calm.
3. copilul trebuie stimulat prin miscari usoare de masaj de-a lungul corpului, de sus in jos si de jos in sus.
4. copilul trebuie asezat pe burtica de mai multe ori pe zi.
5. deasupra patutului copilului trebuie atarnata o jucarie colorata pe care sa o poata atinge cu mana daca e asezat pe spate.
6. joaca zilnica cu copilul il ajuta pe acesta sa se dezvolte.
7. familia trebuie sa creeze acasa un mediu stabil in care copilul sa se simta in siguranta.
8. familia trebuie sa stie ca laptele de mama este alimentul ideal pentru nou-nascut, iar alaptarea un proces complex care asigura nu doar nutritie adecvata, protectie antiinfectioasa, antialergica ci si o relatie emotionala speciala intre mama si copil. Alaptatul prelungeste asa numitul cordon ombilical persistent sau legatura naturala dintre mama si copil, care contribuie semnificativ la o buna dezvoltare psihoemotionala a copilului.
9. alaptarea trebuie sa aiba loc la cererea copilului, laptele de mama fiind suficient pentru a asigura nevoile nutritive ale celor mai multi prematuri.
10. orice modificare a alimentatiei prematurului trebuie efectuata doar la indicatia medicului curant.
11. copilul prematur trebuie supravegheat indeaproape dupa externarea din maternitate, cei mici sau care au prezentat probleme deosebite de adaptare la viata extrauterina fiind inclusi in programele de urmarire a nou-nascutului cu risc.
12. parintii trebuie sa respecte indicatiile primite de la medicul curant la externarea din maternitate.
13. parintii trebuie sa respecte programarile la consulturile de specialitate din cadrul programului de urmarire a nou-nascutului cu risc (daca acesta a fost inclus intr-un astfel de program), aceste consulturi avand scopul de a descoperi precoce orice anomalii de nutritie si dezvoltare pentru a putea include precoce copilul in programele de interventie timpurie astfel incat sa fie maximalizate sansele unei dezvoltari normale.


Ecaterina Olariu, Medic Neonatolog
Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Sibiu