Fibrilatia atriala - tratamentul anticoagulant oral

De ce exista riscul de accident vascular cerebral in fibrilatia atriala?

Fibrilatia atriala este o afectiune in care inima bate intr-un ritm total neregulat. Acest lucru se datoreaza faptului ca cele 2 atrii, camerele superioare ale inimii, nu se mai pot coordona adecvat pentru a se contracta cu scopul trimiterii sangelui mai departe, in cei doi ventriculi (camerele situate mai jos decat atriile) si de aici mai departe in tot organismul, prin intermediul arterelor aorta si pulmonare; drept consecinta exista riscul ca in atriile inimii sa se formeze cheaguri de sange (trombi), ca urmare a faptului ca acolo stagneaza sangele mai mult decat trebuie.

Un cheag de sange din inima, sau un fragment de cheag, poate intra in circulatie, fie in marea circulatie, prin artera aorta, fie in mica circulatie, prin artere pulmonare. Acest cheag se poate bloca undeva, pe traseu, producand o obstructie acuta a unui ram arterial periferic.- de exemplu la nivel cerebral – AVC.

In functie de cat de mare este teritoriul pe care ramul arterial respectiv il iriga, pot aprea accidente vasculare mai mari sau mai mici, unele incompatibile cu viata, altele soldate cu sechele de importanta variabila.

Ce tipuri de tratament anticoagulant oral avem la dispozitie?

Pentru a scadea riscul de aparitie a accidentului vascular cerebral, majoritatea pacientilor cu fibrilatie atriala au indicatie de tratament anticoagulant oral (ACO).

In practica medicala din toata lumea se utilizeaza in principal doua tipuri de tratament ACO: unele de tipul Warfarinei sau Acenocoumarolului (Trombostop, Sintrom) si altele de generatie mai noua, numite NOAC sau DOAC (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban etc). Ambele categorii de ACO au avantaje si dezavantaje, ele sunt eficiente in general atunci cand sunt respectate indicatiile si contraindicatiile de prescriptie, precum si regulile de monitorizare adecvate.

Ce este INR? Care este valoarea optima a INR la pacientii cu tratament ACO?

Tratamentul anticoagulant oral (ACO) de tipul Acenocumarolului necesita obligatoriu monitorizarea periodica a unei analize de sange numita INR. De obicei determinarea INR se face la 7-10 zile de la inceperea tratamentului, apoi la 10-14 zile de la ajustarea dozei. Daca doza ramane constnta, este necesara monitorizarea lunara a INR, pe termen nedefinit.

Medicul cardiolog sau internist este cel care va comunica pacientului si medicului sau de familie ce interval al INR este optim pentru respectivul pacient. Valoarea INR la un pacient fara tratament ACO este situata in jurul valorii de 1-1.13. La marea majoritate a pacientilor aflati pe tratament ACO, o valoare a INR-ului situat in intervalul 2-3 este considerata optima.

In anumite situatii (ex: pacienti cu proteze valvulare metalice)- INR trebuie sa aiba valoare mai mare. O valoare a INR prea mare semnifica risc crescut de sangerari asa ca necesita scaderea dozei de tratament ACO. Din contra, o valoare prea mica sau prea apropiata de normal necesita cresterea dozei de ACO. De obicei aceste modificari ale dozei sunt efectuate sub indrumarea medicului de familie sau medicului specialist curant.

Variabilitatea mare a efectului anticoagulant de la un pacient la altul este data atat de factori ce tin de organismul pacientului, cat si de factori externi: alimentatia pacientului, anumite medicamente etc.

ACO de generatie mai noua, de tipul Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran etc- au un avantaj major fara de Acenocumarol in aceea ca nu necesita monitorizarea periodica cu INR, avand un efect anticoagulant mai predictibil in timp si mai putin influentat de factori externi (de ex alimente, alte medicamente). Dezavantajul major al acestei categorii de ACO este, insa, pretul mult mai mare.

Riscul de sangerare: cum il abordam?

Indiferent de tipul de tratament ACO, riscul lor comun rezulta din insasi scopul administrarii lor: atat timp cat ele sunt administrate pentru scaderea coagulabilitatii sangelui, adica scaderea formarii de cheaguri, exista riscul ca aceasta coagulare sa fie scazuta prea mult si sa apara sangerari.

Ricul de sangerare se manifesta de obicei ca o sangerarea mai mare decat era obisnuit pacientul pentru acel tip de traumatism (Ex: la taierea cu cutitul sangereaza mai mult decat de obicei, necesita bandaj compresiv mai mult timp, la periajul dentar apar hemoragii gingivale mai usor si mai mult timp etc).

Daca sangerarea se opreste in 5-10 minute de pansament sau bandaj compresiv, nu trebuie luate alte masuri suplimentare. Uneori se intampla insa ca sangerea sa apara spontan, fara un traumatism prealabil, sau sa se manifeste in locuri neobisnuite: sangerare in timpul tusei, sau prin urina, sau varsaturi cu sange sau „in zat de cafea”, scaun rosu, cu sange, sau negru, lucios „ca pacura”. In acest caz este necesara oprirea urmatoarei doze de ACO si adresarea la spital/UPU sau laborator pentru efectuarea INR, cu tratamentul adecvat ulterior condus de catre medic.

Sfaturi pentru pacienti cu scopul de a scadea riscul de sangerare

1. Aveti grija cand folositi obiecte de genul: ac de cusut, forfecuta de unghii, unghiera, cutitul sau alte obiecte taioase -manevrati-le cu atentie pentru a preveni intepaturile sau taieturile

2. Folositi periuta de dinti cu peri moi pentru a limita riscul de sangerare a gingiilor

3. Evitati sa folositi lama pentru barbierit sau ras, utilizati de preferat aparat electric de ras sau epilat.

4. Evitati sporturile de contact, manevrarea sau ridicarea de greutati, manevrarea de scule si unelte cu potential de autovatamare (ex; ciocan, topor etc)

5. Evitati caderile, chiar si de la acelasi nivel (ex: atentie la scari, denivelari, podea alunecoasa purtati incaltaminte putin alunecoasa, folositi baston de sprijin la nevoie). Cderile pot provoca traumatisme externe sau interne si acestea se pot solda cu sangerari, uneori cu risc vital.

6. Nu luati alte medicamente fara indicatia medicului – in special medicmente care au risc de sangerare. De ex: AINS: Diclofenac, Ibuprofen, Ketoprofen, Meloxicam, Etoricoxib, Aspirina, Indometacin etc

7. Sunt in general interzise injectiile intramusculare – acestea, mai ales daca nu sunt efectuate de personal experimentat, pot produce hematoame la nivelul muschiului injectat, uneori cu consecinte extrem de neplacute.

8. Instiintati orice medic la care mergeti despre faptul ca luati un tratament ACO, in special atunci cand sunt necesare manevre cu potential sangerand: extractii dentare, endoscopii, colonoscopii, operatii de orice fel etc)

9. In cazul in care utilizati ACO de tipul Acenocumarolului (Trombostop, Sintrom), este recomandat sa aveti grija la alimentele ce influenteaza absorbtia acestuia si sa aveti, in general, o dieta constanta.
# Ex: alimente ce scad eficienta ACO: legume verzi: varza de Bruxelles, sparanghel, salate verzi, patrunjel, fasole verde, spanac, andive, alte verdeturi. (se pot consuma de 3 ori pe saptamana), carne de porc sau vita, galbenus de ou, tarate de gau su ovaz, suplimente alimentare ce contin calciu sau vitamina K).
# Alimente ce cresc riscul de sangerare: alcoolul in cantitate mare (adica mai mult de un pahar mic de vin pe zi); suc de afine sau mango in cantitate mare (adica mai mult de 2 pahare mici pe zi).

10. De mentionat: in cazul anticoagulantelor din generatia noua interferentele cu alimentele sunt, practic, nesemnificative. De aceea dieta in acest caz este cea dictata de celelalte comorbiditati ale pacientului (de ex daca are diabet zaharat- dieta hipoglucidica, daca are insuficienta cardiaca congestiva- cronica sau hipertensiune arteriala – se recomanda dieta cu continut redus de sare si grasimi etc). Recomandarea de dieta ce ramane general valabila este evitarea consumului de alcool in cantitati crescute sau in mod regulat.

Alte recomandari

1. Luati medicamentul anticoagulant oral zilnic, pe cat se poate aproximativ la aceeasi ora. Unele DOAC se administreaza de doua ori pe zi; respectati orarul de administrare asa cum v-a recomandat medicul dumneavoastra.

2. Daca uitati sa va administrati o doza, NU luati mai multe cu scopul recuperarii dozei pierdute.

3. Daca, insa, va administrati din greseala mai multe doze, anuntati-va medicul

4. Pe perioada menstruatiei, este posibil sa apara sangerari mai abundente. Urmariti acest lucru si anuntati-va medicul daca apar alte modificari suspecte.

5. Tratamentul ACO poate afecta cresterea si dezvoltatrea normala a unei sarcini. De aceea, femeile care doresc o sarcina trebuie sa discute cu medicul cardiolog acest lucru. Daca ramaneti insarcinata pe timpul tratamentului anticoagulant, ANUNTATI-VA IMEDIAT MEDICUL CURANT

6. Cel mai frecvent fibrilatia atriala este o boala cronica, ce va dura toata viata. De aceea tratamentul ACO se administreaza, cel mai frecvent, toata viata, daca nu aveti reactii adverse semnificative.