Întrebarea „care este mai bun, All-on-4 sau All-on-6" primește în general un răspuns greșit, din două direcții opuse. Unii o tratează ca pe o diferență de buget, în care varianta mai scumpă e automat mai bună. Alții o tratează ca pe o preferință, pe care pacientul o poate exprima ca pe o opțiune de dotare.
Nu este nici una, nici alta. Cele două sunt același protocol, cu un număr diferit de puncte de sprijin, iar alegerea între ele se face din măsurători, nu din dorințe. Mai jos sunt criteriile care decid efectiv, în ordinea în care cântăresc.
All-on-4 și All-on-6 nu sunt două tratamente diferite. Sunt aceeași reabilitare totală fixă, cu o arcadă completă înșurubată pe implanturi, în care diferă numărul implanturilor și distribuția lor. Restul, de la planificare la lucrarea definitivă, este identic.
Întrebarea corectă nu este care dintre ele este mai bună în general, ci de câte puncte de sprijin are nevoie situația concretă din gura pacientului. Răspunsul poate fi patru la o arcadă și șase la cealaltă, la același pacient.
Este criteriul care elimină cele mai multe variante înainte de a începe discuția.
Fiecare implant are nevoie de o înălțime și o lățime minime de os ca să fie inserat previzibil, în general cel puțin 8-10 mm înălțime și o creastă suficient de lată încât să rămână os de jur împrejur. Dacă aceste condiții sunt îndeplinite în șase zone, All-on-6 este posibil. Dacă sunt îndeplinite doar în zona anterioară, varianta este All-on-4, cu implanturile posterioare înclinate ca să prindă osul existent.
La fel de important este cât de dens este osul. Clasificarea folosită curent merge de la os cortical dens până la os spongios, moale, iar diferența nu e teoretică: în os moale, un implant prinde mai slab la inserție, ceea ce schimbă atât numărul de implanturi recomandat, cât și posibilitatea de a încărca imediat.
De aici vine o concluzie care surprinde pacienții: dacă pentru a insera șase implanturi ar fi nevoie de adiție de os sau de sinus lift în zonele posterioare, iar un All-on-4 se poate face direct pe osul existent, cele patru implanturi sunt deseori alegerea mai bună. Se evită o intervenție în plus, patru până la șase luni de vindecare suplimentară și un cost total mai mare, pentru un câștig funcțional care, în situația respectivă, nu se justifică.
Mai multe implanturi nu înseamnă automat o lucrare mai bună. Înseamnă o lucrare mai bună doar atunci când osul le primește fără compromisuri.
Cele două maxilare se comportă diferit și nu ar trebui tratate cu aceeași schemă implicită.
La mandibulă, osul este în general mai dens, mai ales în zona anterioară, iar All-on-4 are cea mai lungă și mai solidă documentație clinică. În multe cazuri, patru implanturi sunt suficiente și previzibile.
La maxilar, osul este mai spongios, iar sinusurile limitează zonele de inserție posterioare. Forțele se distribuie altfel și stabilitatea primară este mai greu de obținut. Aici înclinarea spre șase implanturi este mai frecventă, când osul o permite.
Un pacient care primește aceeași schemă la ambele arcade, fără ca diferența să fi fost discutată, ar trebui să întrebe de ce.
Partea de biomecanică, invizibilă pentru pacient, dar care decide cât rezistă lucrarea.
Pe o arcadă susținută de patru implanturi, dinții din spate se află în afara ultimului punct de sprijin. Porțiunea aceea se numește extensie distală și funcționează ca o pârghie: forța aplicată pe ea se amplifică asupra implantului cel mai din spate. Cu cât extensia e mai lungă, cu atât solicitarea e mai mare, atât asupra implantului, cât și asupra șuruburilor și structurii lucrării.
Distanța dintre implantul cel mai anterior și cel mai posterior determină cât de lungă poate fi extensia. La o arcadă largă, cu o distanță mică între implanturile extreme, patru puncte de sprijin obligă fie la o extensie lungă, fie la o lucrare mai scurtă, adică mai puțini dinți.
Șase implanturi mută sprijinul mai în spate, scurtează sau elimină extensia și permit o arcadă completă fără zone în consolă. Când tomografia arată că o schemă cu patru implanturi ar duce la extensii lungi, răspunsul nu e să se accepte extensiile, ci să se extindă schema.
Aceeași lucrare suportă solicitări foarte diferite de la un pacient la altul.
Bruxismul este factorul cel mai subestimat. Un pacient care scrâșnește noaptea aplică forțe repetate, prelungite, în direcții pentru care lucrarea nu e proiectată. În aceste cazuri, șase implanturi distribuie solicitarea pe mai multe puncte, iar gutiera de protecție devine obligatorie, nu opțională.
Contează și ce se află pe arcada opusă. O arcadă fixă pe implanturi care mestecă împotriva unei proteze mobile primește forțe mult mai mici decât una care mestecă împotriva dinților naturali sau a unei alte lucrări fixe pe implanturi. Reabilitarea ambelor arcade pe implanturi este situația cu cele mai mari solicitări.
Masa musculară și tiparul de masticație completează tabloul. Un bărbat cu musculatură masticatorie puternică și arcade late nu e în aceeași categorie cu un pacient vârstnic care a purtat proteză mobilă ani de zile.
Criteriul la care se gândește cel mai puțină lume înainte, și cel mai mult după.
Dacă dintr-o schemă de patru implanturi se pierde unul, cele trei rămase nu mai pot susține arcada completă. Lucrarea trebuie scoasă, se inserează un implant nou, iar pacientul trece printr-o perioadă cu soluție provizorie până la refacerea schemei.
Dacă dintr-o schemă de șase se pierde unul, în multe cazuri lucrarea rămâne funcțională pe celelalte cinci cât timp zona se vindecă. Diferența practică nu e mică.
Argumentul contează mai mult la pacienții cu factori de risc cunoscuți: fumători, diabetici, pacienți cu istoric de parodontoză agresivă, adică exact aceia la care probabilitatea de a pierde un implant pe parcurs e mai mare.
Se face tomografia și se măsoară osul disponibil în fiecare zonă posibilă de inserție, pe fiecare arcadă separat.
Se stabilește dacă șase implanturi încap fără intervenții suplimentare. Dacă nu, se compară onest cele două variante: All-on-4 acum, sau All-on-6 după reconstrucție osoasă, cu timpul și costul aferente.
Se evaluează arcada opusă, bruxismul și forțele de masticație.
Se simulează digital poziția implanturilor și lungimea extensiei distale, înainte de orice intervenție. În protocolul digital complet, acest pas produce și ghidul chirurgical, astfel încât inserțiile să fie exact cele planificate.
Decizia finală se ia împreună de chirurg și de protetician, pentru că jumătate din criteriile de mai sus țin de chirurgie și cealaltă jumătate de modul în care lucrarea va funcționa în ocluzie.
Prețul, singur. Diferența dintre cele două variante este reală, dar o schemă aleasă doar pentru că e mai ieftină, într-o situație care cere mai mult sprijin, costă mai mult la refacere decât s-a economisit.
Ideea că mai multe implanturi înseamnă întotdeauna mai bine. Șase implanturi inserate forțat, în os insuficient, sunt mai riscante decât patru inserate corect.
Cererea pacientului, formulată înainte de tomografie. Este legitim să întrebe și să înțeleagă, dar criteriul rămâne medical.
Pot avea All-on-4 la o arcadă și All-on-6 la cealaltă?
Da, și este o situație frecventă. Mandibula și maxilarul au os diferit, deci pot cere scheme diferite la același pacient.
Dacă aleg All-on-4 acum, pot adăuga implanturi mai târziu?
Se poate, dar presupune refacerea lucrării protetice, pentru că aceasta e realizată pentru poziții fixe. Nu e o extindere, e o reluare. De aceea schema se stabilește corect de la început.
Cât durează fiecare variantă?
Identic, dacă nu e nevoie de reconstrucție osoasă: între patru și șase luni de la prima vizită la lucrarea definitivă. Dacă All-on-6 cere adiție de os, se adaugă patru până la șase luni.
Se simte vreo diferență la mestecat?
În funcționarea de zi cu zi, nu. Diferența apare la solicitări mari și pe termen lung, acolo unde distribuția forțelor contează.
Care variantă rezistă mai mult?
Ambele au rate de supraviețuire raportate în literatură peste 90% la zece ani, atunci când sunt indicate corect. Factorul care decide nu e numărul de implanturi, ci dacă schema s-a potrivit situației, plus igiena și controalele periodice.
Ce fac dacă două clinici îmi propun scheme diferite?
Cereți fiecăreia explicația în termeni de măsurători: câți milimetri de os sunt în fiecare zonă, ce lungime ar avea extensia distală, ce se întâmplă dacă se pierde un implant. O schemă justificată prin cifre se poate compara cu alta. O schemă justificată prin „așa e mai bine" nu.
Nu există o variantă superioară în general. Există o schemă potrivită situației, care se stabilește din tomografie, din evaluarea forțelor și din simularea digitală a poziției implanturilor, pe fiecare arcadă în parte.
Dacă discuția despre All-on-4 sau All-on-6 începe de la preț și nu de la măsurători, ordinea e greșită, indiferent de ce variantă se alege la final.
