Dermatita periorala

Generalitati

Dermatita periorala (DPO) este o dermatita faciala papulopustuloasa si eczematoasa cronica. Apare mai ales la femei, desi o varianta distincta populara apare la copii. Aspectul clinic si histologic al leziunilor se aseamana cu rozaceea. Pacientii necesita tratament sistemic si/sau topic, o evaluare a factorilor inconjuratori si reasigurare.

Fiziopatologie

Etiologia dermatitei periorale este necunoscuta; cu toate acestea, folosirea fara limite a preparatelor topice steroidice pentru alterari minore ale fetei preceda de obicei manifestarea bolii. Recent, inflamatia neurogena a fost propusa ca si mecanism patogenic. DPO este limitata la tegumente.

Statele Unite - Incidenta se estimeaza la 0,5-1% in tarile industirializate, independent de factorii geografici.


International - Incidenta pare a fi mai scazuta in tarile dezvoltate, dar nu exista statistici disponibile.

Mortalitatea/Morbiditatea
DPO este limitata la tegumente si nu ameninta existenta pacientului. Complicatiile emotionale pot aparea datorita naturii si evolutiei cronice a bolii.

Distributie pe sexe
- DPO afecteaza predominant femeile, care reprezinta aproximativ 90% din cazuri.
- Numarul pacietilor de sex masculin se presupune ca este in crestere datorita modificarilor in obiceiurile cosmetice.

Varsta
- Dermatita periorala poate aparea la copii, dar este rar diagnosticata.
- Majoritatea pacientilor sunt femei cu varste cuprinse intre 20-45 de ani.

Istoricul bolii

- Simptomele subiective constau intr-o senzatie de tensiune si arsura.
- Pruritul este rar.
- De obicei, folosirea in exces a preparatelor topice pe baza de steroizi pentru alterari minore sau chiar nediagnosticate ale pielii preceda dezvoltarea dermatitei periorale.
- Dermatita periorala tinde sa se cronicizeze.
- Pacientii pot avea restrictii marcate a stilului de viata datorate leziunilor faciale desfigurante.

Examenul fizic

- Boala este limitata la tegument.
- Leziunile cutanate apar ca papule rosiatice foliculare grupate, papulovezicule si papulopustule pe o baza eritematoasa cu un aspect confluent posibil.
Papulele si pustulele prezinta in principal localizare periorala.
Locatia predominanta a leziunilor din DPO sunt aria periorala, santul nasolabial si portiunile laterale ale pleoapelor inferioare.
- Intr-o varianta extrema de boala denumita lupus-like, DPO granulomatoasa infiltrata prezinta un aspect galbui la diascopie.

Cauze

O cauza subiacenta nu poate fi detectata la toti pacientii.

- Medicamente: Multi pacienti fac buz de preparate topice steroide. Nu exista o corelatie clara intre riscul de a dezvolta DPO si tipul de preparat steroid sau durata abuzului.
- Cosmetice: Pasta de dinti fluorinata; uleiurile de ingrijire si cremele, mai ales cele pe baza de petrolatum sau parafina si vehiculele cu izopropil miristat se considera a fi factori cauzativi. Intr-un studiu australian, adaugarea unui emolient sau unei creme de noapte determina cresterea riscului de a dezvolta DPO. Combinatia dintre un emolient si tratamentul de fond a fost asociata cu un risc semnificativ de a dezvlta DPO, in timp ce aplicarea doar a unui emolient nu a fost asociata cu un risc crescut.
- Factorii fizici: radiatiile ultraviolete, caldura si vantul agraveaza DPO.
- Factorii microbiologici: bacteria Fusiform spirilla, speciile de Candida si alti fungi au fost cultivati de la nivelul leziunilor. Prezenta lor nu au avut o relevanta clinica clara. In plus, candidiaza este considerata sa produca DPO.
- Factorii inconjuratori: factorii hormonali sunt suspecti datorita observarii unei deteriorari premenstruale. Contraceptivele orale pot fi un factor. Disfunctiile gastrointestinale, ca malabsorbtia, au fost de asemenea considerati.

Diagnostic

Acneea vulgara
Dermatita de contact alergica
Dermatita de contact iritativa
Lupus miliar diseminat al fetei
Rozaceea

Alte probleme de luat in considerare
Demodecidoza faciala (infectia cu Demodex follicularis) seamana clinic cu DPO si ar trebui exclusa, mai ales cand terapiile antiinflamatorii au esuat.

Pacientii predispusi la acnee sau rozacee pot experimenta agravare in timpul terapiei imunomodulatorii topice (ex. cu crema cu tacrolimus). Sindromul Haber, sau dermatoza familiala rosaceea-likecu epiteliomatoza intraepidermala, placi keratozice si cicatrici, este o genodermatoza rara care debuteaza in copilarie. Dermatita granulomatoasa periorificiala se manifesta cel mai frecvent la copii prepubertali ca papule galben-brune limitate la regiunile periorale, perinazale si perioculare. Afectiunea este autolimitata si nu este asociata cu afectare sistemica.

Examenele de laborator
Diagnosticul se face pe criterii clinice. Nu exista modificari de laborator.

Alte teste
Criteriile clinice, prick testele si testarea IgE specifice impotriva unei mixturi de aeroalergeni au fost folositi pentru testarea disfunctiei barierei cutanate. Intr-un studiu german pacientii cu DPO au prezentat pierdere a apei transepidermice comparativ cu pacientii cu rozacee si cu un grup de control, care indicau o disfunctie a barierei cutanate. Acest tip de testare nu se foloseste de rutina.

Modificari histologice
Modificarile histologice sunt similare celor de rozacee, dar semne de deteriorare cutanata actinica sunt in general mai putin intense si variaza in functie de varsta pacientului. De aceea, un infiltrat limfohistiocitar cu localizare perifoliculara poate fi observata in toate stadiile. O inflamatie granulomatoasa marcata si, ocazional, abcese perifoliculare pot fi prezente cand pustulele si papulele reprezinta modificarile clinice dominante. Granuloamele cazeoase reprezinta modificari caracteristice ale DPO granulomatoase.

Ingrijirea medicala
- Terapia topica si sistemica antiinflamatorie este necesara. Recent, terapia fotodinamica (TPD) a fost raportata sa fie utila, desi studiile largi nu au fost deocamdata efectuate.
- Tratamentele trebuie adaptate la severitatea si extensia bolii.
- Reasigurarea si educatia in ceea ce privesc factorii subiacenti si evolutia bolii sunt critice. Aceste masuri ajuta pacientul sa faca fata caracterului desfigurant al bolii si ajuta in scaderea riscului recurentei.

Consultatiile
Se recomanda consult dermatologic pentru evaluarea factorilor declansatori si determinarea tratamentului individualizat.

Dieta
Ca toate bolile inflamatorii cutanate si ca rozaceea, substantele care dilata vasele sanguine dermice ar trebui evitate. exemplele includ alcool si alimente fierbinti.

Activitatea fizica

In general, activitatea fizica nu este restrictionata; cu toate acestea, vasodilatatia vaselor dermice datorata exercitiilor fizice stesante pot agrava simptomele subiective.

In formele severe ale DPO, tratamentele sistemice cu medicamente antiacneice sunt necesare. Medicamentul de electie este doxiciclina (sau tetraciclina) si minociclina. In formele neresponsive si granulomatoase, isotretinoinul oral poate fi considerat. In formele minore, mai ales la copii si femei insarcinate, terapia topica individualizata este in general recomandata. Agentii antiinflamatori (ex. metronidazol si eritromicina) sunt administrate intr-o baza non-grasa (ex. gel, lotiune, crema). Crema cu pimecrolimus reduce semnificativ Indexul Severitatii Dermatitei Periorale comparativ cu vehiculul intr-un studiu dublu-orb randomizat. Preparatele topice antiacneice ca adaphalen si acidul azelaic au fost folosite in studii deschise. Uleiurile ar trebui evitate.

Teapia zero se bazeaza pe idea ca prin indepartarea tuturor preparatelor topice si cosmetice, factorul declansator subiacent pentru DPO este eliminat. Aceasta forma de terapie este adecvata in cazul pacientilor foarte complianti. Asa numita terapie zero poate fi eficienta in cazurile asociate cu abuzul de preparate steroide sau cand este suspectata intoleranta la cosmetice. Aceasta optiune terapeutica este de obicei limitata datorita tendintei pacientului de supratratare a afectiunii sale.
In fiecare caz, o agravare initiala a simptomelor poate aparea cu tratamentul, mai ales daca preparatele topice steroide sunt intrerupte.
Pacientul trebuie sa fie consitient de aceasta complicatie. In caz de abuz pe termen lung de preparate topice steroide, se poate incerca intreruperea acestora folosind creme cu hidrocortizon 0,1-0,5% in perioada initiala.

Tratament medicamentos

1. Antibiotice sistemice
Aceste medicamente pot avea efecte antibacteriene si/sau antiinflamatorii care sunt responsabile de efectele lor in dermatita periorala.

1.1. Doxiciclina (Bio-Tab, Doryx, Vibramicina)
DOC la femei care nu sunt insarcinate. Inhiba sinteza proteinelor si astfel cresterea bacteriana prin legarea de 30S si posibil de subunitatile ribozomale 50S ale bacteriilor susceptibile. Alternativ, se poate folosi tetraciclina in doze adaptate.

Adult
100 mg PO de doua ori pe zi; se reduce la 50 mg de doua ori pe zi sau la 100 mg o data pe zi dupa imbunatatire clinica semnificativa.

Pediatric
<8 ani: nu se recomanda
>8 ani: 0.5 mg/kg PO de doua ori pe zi; a nu se exagera 100mg de doua ori pe zi
Biodisponibilitatea scade cu antiacizi care contin aluminiu, calciu, magneziu, fier sau subsalicilat de bismut; tetraciclina poate creste efectele hipoprotrombinemice ale anticoagulantelor; tetraciclinele pot scadea efectele contraceptivelor orale, cauzand sangerare si risc crescut de sarcina.

Hipersensibilitate documentata; disfunctie hepatica severa

Sarcina
Risc fetal demonstrat la oameni; folosit numai daca beneficiile depasesc riscurile fetale.

Precautii
Fotosensibilitatea poate aparea in caz de expunere prelungita la soare sau echipament de bronzare; a se reduce doza in caz de afectare renala; luati in considerare determinarea nivelurilor serice ale medicamentelor in caz de terapie prelungita; folosirea tetraciclinei in timpul dezvoltarii dentitiei (ultima jumatate de sarcina pana la varsta de 8 ani) poate produce decolorare permanenta a dintilor; sindromul Fanconi- poate aparea in caz de tetraciclina expirata; cresterea organismelor nesusceptibile, inclusiv fungi, poate aparea; folosirea discontinua daca apare suprainfectie; pseudotumora cerebrala (hipertensiune benigna intracraniana) asociata cu folosirea tetraciclinei la adulti (manifestarile clinice uzuale includ durerea de cap si vedere incetosata); bombarea fontanelelor asociata cu folosirea tetraciclinei la copii; desi starea si simptomele asociate se rezolva imediat dupa intreruperea tratamentului, sunt posibile sechele permanente.

1.2. Minociclina (Dynacin, Minocin)
Se crede ca este cea mai eficace tetraciclina in dermatozele glandelor sebacee. Folosita pentru tratarea infectiilor produse de organismele susceptibile gram-negative si gram-pozitive, in plus fata de infectiile produse de speciile susceptibile de Chlamydia, Rickettsia si Mycoplasma.

Adult
50-100 mg PO de doua ori pe zi initial; se reduce frecventa la o data pe zi dupa imbunatatire clinica notabila.

Pediatric
<8 ani: nu este recomandat
>8ani: 1mg/kg PO de doua ori pe zi; a nu se depasi 100 mg PO de doua ori pe zi

Biodisponibilitatea scade prin folosirea antiacidelor care contin aluminiu, calciu, magneziu, fier sau subsalicilat de bismut; poate reduce efectele contraceptivelor orale, producand sangerare prin ruptura si risc crescut de sarcina; tetraciclinele pot creste efectele hipoprotrombinemice ale anticoagulantelor.

Hipersensibilitate documentata; disfunctie hepatica severa


Sarcina
Risc fetal demonstrat la oameni; folosit numai daca beneficiile depasesc riscurile fetale

Precautii
Asocierea cu sindromul lupus-like indus de medicamente; cresterea organismelor nesusceptibile, incluzand fungi, poate aparea; folosirea discontinua daca apare suprainfectie; pseudotumora cerebrala (hipertensiune benigna intracraniana) la adulti asociata cu folosirea tetraciclinei (manifestarile clinice uzuale includ durerea de cap si vedere incetosata); bombarea fontanelelor asociata cu folosirea tetraciclinei la copii; desi starea si simptomele asociate se rezolva imediat dupa intreruperea tratamentului, sunt posibile sechele; fotosensibilitatea poate aparea in caz de expunere prelungita la soare sau echipament de bronzare; a se reduce doza in caz de afectare renala; luati in considerare determinarea nivelurilor serice ale medicamentelor in caz de terapie prelungita; folosirea tetraciclinei in timpul dezvoltarii dentitiei (ultima jumatate de sarcina pana la varsta de 8 ani) poate produce decolorare permanenta a dintilor; sindromul Fanconi-like poate aparea in caz de tetraciclina expirata; hepatita sau sindromul lupus-like poate aparea.

1.3. Tetraciclina (Sumycin)
Inhiba sinteza proteinelor bacteriene prin legarea de 30S si posibil de subunitatile ribozomale 50S. Prezinta activitate antiinflamatorie.

Adult
500 mg PO de trei ori pe zi primele 7 zile; 500 mg PO de doua ori pe zi urmatoarele 7 zile; 250-500 mg PO o data pe zi timp de 6 saptamani

Pediatric
<8 ani: nu este recomandat
>8 ani: 10 mg/kg de trei ori pe zi initial; anu se depasi 500 mg PO de trei ori pe zi
Biodisponibilitatea scade prin folosirea antiacidelor care contin aluminiu, calciu, magneziu, fier sau subsalicilat de bismut; poate reduce efectele contraceptivelor orale, producand sangerare prin ruptura si risc crescut de sarcina; tetraciclinele pot creste efectele hipoprotrombinemice ale anticoagulantelor.

Hipersensibilitate documentata; disfunctie hepatica severa


Sarcina
Risc fetal demonstrat la oameni; folosit numai daca beneficiile depasesc riscurile fetale


Precautii
Fotosensibilitatea poate aparea in caz de expunere prelungita la soare sau echipament de bronzare; a se reduce doza in caz de afectare renala; luati in considerare determinarea nivelurilor serice ale medicamentelor in caz de terapie prelungita; folosirea tetraciclinei in timpul dezvoltarii dentitiei (ultima jumatate de sarcina pana la varsta de 8 ani) poate produce decolorare permanenta a dintilor; sindromul Fanconi-like poate aparea in caz de tetraciclina expirata;


1.4. Metronidazol (Flagyl)
Antibiotice imidazolice active impotriva diverselor bacterii anaerobe si protozoare. In concentratii de 0,75-2%, considerat a fi un tratament topic pentru DPO. Disponibil sub forma de gel, lotiune sau crema. Metronidazolul oral a fost de asemenea folosit in tratamentul dermatitei periorale.

Adult
Topic: aplicati pe ariile afectate de doua ori pe zi, dupa spalare.
Oral: 250-500 mg PO de doua ori pe zi

Pediatric
Nu s-a stabilit inca

Cimetidina poate creste toxicitatea; poate creste efectele anticoagulantelor; poate creste toxicitatea litiumului sau a fenitoinei; reactia disulfiram-like poate aparea prin ingestie orala de alcool.

Hipersensibilitate documentata

Sarcina
Risc fetal-B neconfirmat in studiile pe oameni, dar a fost demonstrat in unele studii pe animale.

Precautii
Metronidazolul topic poate produce lacrimarea ochilor; contactul cu ochii ar trebui evitat; daca apar reactii care sugereaza iritatii locale, folositi medicatia mai putin frecvent sau discontinuu; medicamentul este un nitroimidazol si ar trebui folosit cu grija la pacientii cu boala demonstrata sau istoric de discrazie sanguina; bauturile alcoolice ar trebui evitate in timpul si pentru cel putin 3 zile dupa administrarea tratamentului oral; metronidazolul oral nu ar trebui administrat la pacientii care au luat disulfiram cu saptamani inainte.

1.5. Eritromicina (E.E.S., E-Mycin, Ery-Tab)
Eritromicina topica in concentratii intre 2-4% sub forma de gel sau crema este o alternativa la metronidazol in caz de tratament topic. Inhiba cresterea bacteriana, posibil prin blocarea disocierii peptidil t-RNA din ribozomi, determinand oprirea sintezei proteice dependente de ARN. Folosit pentru tratarea infectiilor stafilococice si streptococice.

Adult
Aplicati pe ariile afectate de doua ori pe zi, dupa spalare.

Pediatric
Acelasi mod de administrare ca si la adulti.
Coadministrarea poate creste toxicitatea la teofilina, digoxin, carbamazepina si ciclosporina; poate potenta efectele anticoagulante la warfarina; coadministrarea cu lovastatina si simvastatina creste riscul de rabdomioliza.

Hipersensibilitate documentata; deteriorare hepatica

Sarcina
Risc fetal-B neconfirmat in studiile pe oameni, dar a fost demonstrat in unele studii pe animale.

Precautii
Evitati contactul cu ochii si toate membranele mucoase; agentii antibiotici pot fi asociati cu dezvoltarea organismelor rezistente la antibiotice; in cazul aparitiei suprainfectiei se recomanda folosirea discontinua.

Retinoizii
Acesti agenti reduc marimea glandelor sebacee, scad secretia de sebum si inhiba keratinizarea.

1.6. Isotretinoin (Accutane)
Agent cu administrare orala folosit pentru tratarea bolilor dermatologice severe. Izomerul sintetic 13-cis al produsului natural tretinoin (acid trans-retinoic). Ambii agenti sunt asemanatori structural vitaminei A. Scade marimea glandelor sebacee si productia de sebum. Poate inhiba diferentierea glandelor sebacee si keratinizarea anormala. Indicat in formele cronice si refractare de DPO. Datorita efectelor adverse, terapia ar trebui prescrisa numai de catre medici care sunt familiarizati cu acest medicament. (ex. dermatolog).

Adult
0,2 mg/kg PO o data pe zi initial; se reduce la 0,1 mg/kg sau 0,05 mg/kg pana la ameliorarea clinica.

Pediatric
Nu a fost stabilit

Toxicitatea poate aparea in caz de coadministrare de vitamina A; pseudotumora cerebrala sau edem papilar poate aparea cand se administreaza concomitent cu tetraciclina; evitati consumul de alcool (probabil creste nivelul de trigiliceride serice); poate reduce nivelul plasmatic de carbamazepina.

Hipersensibilitate documentata

Sarcina
Contraindicat; beneficiile nu depasesc riscurile

Precautii
Femeile aflate la varsta procreerii nu trebuie sa ramana insarcinate in timpul terpiei; scaderea tolerantei la lentilele de contact poate aparea in timpul sau dupa terapie; poate aparea scaderea vederii nocturne; pacientii nu trebuie sa doneze sange in timpul terapiei si inca o luna dupa intreruperea ei; persoanele de sex feminin ar trebui sa foloseasca 2 tipuri de contraceptive eficiente in timpul si inca o luna dupa intreruperea terapiei; pacientii ar trebui sa semneze un formular de consimtamant inainte de inceperea terapiei; este contraindicata folosirea la femeile care alapteaza si la copii; boala inflamatorie intestinala poate aparea; se poate asocia cu hepatita; vindecarea ocazionala exagerata a leziunilor de acnee (granulatie excesiva cu formare de cruste) poate aparea; pacientii cu diabet ar putea intampina probleme in controlul nivelului sanguin al zaharului in timpul tratamentului; pacientul ar trebui sa evite expunerea la radiatii ultraviolete sau lumina solara pana la obtinerea tolerantei; tratament discontinuu in caz de sangerare rectala, durere abdominala sau diaree severa;
oscilatii ale starii psihice sau depresie poate aparea; atentie in caz de antecedente de depresie.

2. Imunomodulatorii
Cremele pe baza de pimecrolimus controleaza dermatita atopica.

2.1. Pimecrolimus (Elidel)
Prima crema nesteroidiana aprobata in Statele Unite pentru dermatita atopica forma usoara sau moderata. Derivat din ascomicin, o substanta naturala produsa de fungul Streptomyces hygroscopicus var ascomyceticus. Inhiba selectiv productia si eliberarea de citokine inflamatorii de la nivelul celulelor T activate prin legarea de receptorii citosolici de imunofilina, macrofilina - 12. Complexul rezultant inhiba calcineurina fosfatazica, astfel blocand activarea celulelor T si eliberarea de citokine. Atrofia cutanata care nu a fost observata in studiile clinice constituie un avantaj potential comparativ tratamentelor topice corticosteroide. Indicat numai in cazul in care alte alternative terapeutice nu au dat rezultate.

Adult
Se recomanda aplicarea topica la nivelul ariilor afectate (folosirea intermitenta si pe termen scurt)

Pediatric
<2 ani: nu s-a stabilit
>2 ani: administrat ca si la adulti (administrare numai intermitenta si pe termen scurt)

Hipersensibilitate documentata


Sarcina
A fost demonstrat un risc fetal-C in studiile pe animale, dar nu si in studiile pe oameni; poate fi folosit daca beneficiile depasesc riscurile fetale.


Precautii
Exacerbarea potentiala a unei infectii existente la nivelul locului de aplicare; poate produce arsura sau iritatie; atentie cu starile care suprima sistemul imunitar (ex. SIDA, cancer); poate creste riscul de infectii virale; alte efecte adverse includ dureri de cap, inflamatia faringelui, simptome asemanatoare gripei, febra si tuse.

Urmarirea pacientului spitalizat
- Dermatita periorala este tratata aproape exclusiv cu pacientii neinternati in spital.

Urmarirea pacientului nespitalizat
- Ingrijirea include o estimare a eficacitatii terapiei sistemice.
- Terapia topica ar trebui adaptata in conformitate cu afectarea cutanata si cu severitatea bolii.

Medicatia pacientului spitalizat si nespitalizat
- Tratamentul sistemic include medicamente antiacneice ca doxiciclina, tetraciclina, minociclina si isotretinoin.
- Tratamentul topic include antibiotice de tipul metronidazolului si eritromicinei. Medicamentele antiacneice ca adafalenul si acidul azelaic au fost folosite in studii necontrolate.
- Folosirea preparatelor topice steroide potente este strict contraindicata. Cu toate acestea, in anumite cazuri, folosirea initiala a unui corticosteroid de potenta scazuta (ex. Crema cu hidrocortizon) poate fi corespunzatoare.
- Folosirea cosmeticelor, produselor de curatare si hidratare ar trebui evitata in timpul tratamentului.

Preventie si complicatii

Daca factorii declansatori pot fi determinati, ar trebui evitati.

Complicatii
- Desi DPO este limitata cutanat si nu ameninta viata, pot aparea probleme emotionale datorita caracterului desfigurant al leziunilor faciale si datorita evolutiei indelungate a bolii.
- Un efect de rebound initial poate aparea frecvent odata cu oprirea terapiei cu steroizi. Acest fenomen este foarte rar daca nu pot fi evaluate cauzele subiacente.
- O evolutie cronica nu este infrecventa.
- Dezvoltarea unui infiltrat dermic lupoid este considerat a fi o trasatura a variantei maximale a bolii.
Diagnosticul se face pe baza unei decolorari galbui la diascopie.
Aceasta entitate se numeste dermatita periorala lupus-like.
- Descuamarea poate fi o problema a formei lupoide de DPO.

Prognosticul
- DPO nu este o boala care ameninta viata.
- Cu toate acestea, o durata neasteptat de lunga a tratamentului poate fi necesara pentru a obtine o stare cutanata satisfacatoare din punct de vedere cosmetic.

Educatia pacientului
- Reasigurarea si educatia in legatura cu factori subiacenti posibili si cu evolutia bolii sunt critice. Aceste masuri ajuta pacientul sa accepte caracterul desfigurant al bolii si ajuta la scaderea riscului de recurenta.
- Pacientii trebuie sa fie constienti ca deteriorarea initiala poate aparea; mai ales daca au folosit anterior un preparat topic pe baza de steroizi.
- Folosirea tuturor preparatelor topice, incluzand cosmeticele, ar trebui evitata cu exceptia medicamentelor prescrise.
- Pacientul ar trebui sfatuit ca remisiunea ar putea sa nu apara saptamani la rand, in ciuda tratamentului adecvat.


Diverse
Capcane medicolegale
- Lipsa informarii pacientului asupra unei posibile agravari a bolii la inceputul terapiei.
- Prescrierea preparatelor topice steroide potente.

Concerne speciale
- La pacientii de varsta pediatrica, ca si la femeile insarcinate, ar trebui administrata numai medicatie topica deoarece medicamentele sistemice ar putea fi contraindicate.

Programeaza-te rapid

Dr. Cinaru Liliana
Clinica Medikali - Bucuresti

Dr. Cucu Corina Ioana
CM Panduri Clucerului - Bucuresti

Dr. Enache Deaconescu Irina Marina
Sfanta Maria - Plaza - Bucuresti