Astmul bronsic la adolescenti si adulti

Generalitati


Pacientii cu astm bronsic au o respiratie dificila. Dificultatile in respiratie pot apare din cand in cand sau in cazurile severe in fiecare zi. Crizele de astm pot apare pe toata perioada vietii (boala cronica), ele putand fi controlate prin tratament medicamentos.

Astmul bronsic produce dificultati respiratorii deoarece poate produce inflamatia bronhiilor (principalele ramificatii ale traheei ce patrund in plamani). Inflamatia debuteaza gradat si in timp poate determina contractia muschilor situati in jurul bronhiilor (bronhospasm). Acest efect poate duce la ingustarea sau blocarea cailor respiratorii, ingreunand respiratia, ceea ce poarta denumirea de episod acut de astm (denumit si atac, exacerbare sau criza).

Episoadele acute de astm bronsic pot fi rare sau dese, usoare sau severe. Cel mai des simptomele pot fi controlate la domiciliu folosind un plan de actiune (plan scris in care se precizeaza care sunt medicamentele necesare si cand este necesar un consult medical de specialitate). Daca, criza este severa poate fi nevoie de tratament de urgenta. Aceste exacerbari pot duce la deces, dar numai in cazuri rare.

Chiar daca pacientul prezinta putine episoade acute acesta are caile respiratorii inflamate si are nevoie de tratament. Daca inflamatia nu este controlata astmul poate duce la schimbari permanente la nivelul bronhiilor, afectand definitiv functia plamanilor.

Cauze

Cauzele astmului bronsic sunt necunoscute. Medicii specialisti considera ca factorii genetici, de mediu si imuni se combina in etiologia inflamatiei bronhiilor. Aceasta poate evolua la astm bronsic si exacerbari sau episoade acute de astm bronsic:
- astmul poate apare la mai multi membri ai aceleiasi familii (mostenita). Persoanele ce fac parte din aceste familii au un risc crescut fata de altii de a dezvolta inflamatie pe termen lung (cronica) la nivelul bronhiilor
- la unele persoane, celulele sistemului imun elibereaza substante chimice care determina inflamatia ca raspuns la alte substante, numite alergeni (ce determina reactii alergice). S-a demonstrat ca expunerea la alergeni, cum sunt praful, gandacii, parul de animale, are un rol in aparitia astmului. Astmul este mult mai frecvent la cei cu alergii desi nu toti dezvolta astm
- factorii de mediu si stilul de viata in care exista expunere la germeni pot juca un rol in dezvoltarea astmului bronsic. Unii medici sunt de parere ca apar din ce in ce mai multe cazuri de astm din cauza poluarii si mai putine din cauza expunerii la anumite de bacterii si a altor germeni. De aceea sistemul imun se va dezvolta in asa fel incat va fi mai probabil sa dezvolte alergii si astm bronsic.
Boala astmatica la adulti poate fi determinata si de factori prezenti la locul de munca (astm ocupational). Persoanele care lucreaza cu animale, rasini din plastic, rumegus, cereale, insecticide sau metale pot dezvolta astm, de obicei datorita faptului ca sistemul imun reactioneaza la aceste materiale. Unii dintre acestia pot continua sa prezinte simptome si la perioade de timp indelungate dupa incetarea expunerii la substantele care le-au cauzat initial.

Factori de risc

Sunt incriminati mai multi factori care pot creste riscul ca o persoana sa dezvolte astm bronsic. Unii dintre acesti factori pot fi controlati, in timp ce altii nu. Factorii de risc major pentru aparitia bolii la adult sunt wheezing-ul cronic care apare inca din copilarie si fumatul.
Factori de risc ce nu pot fi controlati:
- sexul: la adultii tineri, femeile fac mai des boala decat barbatii
- tendinta mostenita (predispozitie genetica) de reactie exagerata a cailor respiratorii: cei cu aceasta reactie fac mai frecvent boala
- istoric de alergii: persoanele care au mai multe alergii sunt mai predispuse decat restul sa dezvolte astm bronsic; cei mai multi copii si multi adulti cu astm prezinta si rinita alergica, dermatita atopica sau ambele; studii efectuate pe loturi largi au aratat ca un procent de 40% pana la 50% din copii cu dermatita atopica dezvolta astm bronsic. Daca copii au dermatita atopica exista riscul ca ei sa dezvolte la varsta de adult astm bronsic persistent sever
- istoric familial de alergii sau astm bronsic (mai multi membrii ai familiei au astm bronsic sau alergii): frecvent persoanele cu astm bronsic au rude cu astm bronsic sau cu diverse alergii
- rinitele: adultii care au mucoasa nazala inflamata (rinita) au un risc peste medie de a dezvolta astm.
Factori de risc ce pot fi controlati:
- fumatul: aproximativ jumatate din cazurile noi de astm la adulti de peste 40 ani apar la fumatori sau la cei ce au alte boli pulmonare cronice cum sunt bronsita cronica sau emfizemul
- fumatul in timpul sarcinii: femeile ce fumeaza in timpul graviditatii au un risc crescut pentru aparitia wheezing-ului (un simptom al astmului) la copii lor; copii ai caror mame au fumatin timpul sarcinii au o functie pulmonara mai redusa decat cei ai caror mame nu au fumat
- iritantii de la locul de munca: astmul ocupational poate apare ca o reactie la anumiti alergeni de la locul de munca; asemenea alergeni pot inrautati simptomele la cei care deja au astm bronsic
- praful: expunerea la praf este asociata cu un risc crescut de astm bronsic
- gandacii: a fost demonstrat intr-un singur studiu ca cei ce traiesc in case infestate cu gandaci au un risc de 4 ori mai mare de a fi diagnosticati cu astm decat ceilalti copii.

Asocierea dintre alaptare si riscul de a dezvolta astm bronsic este contradictorie. Intr-un singur studiu s-a demonstrat ca alaptarea exclusiva in primele 9 luni de viata scade riscul copilului de a dezvolta astm bronsic. Cu toate acestea alte studii nu au demonstrat existenta unui efect protector al alaptarii, ci din contra au evidentiat o crestere a riscului de a dezvolta boala. Implicarea animalelor de casa in declansarea astmului bronsic este controversata. Unele studii indica faptul ca existenta animalelor de companie ca pisicile sau cainii creste riscul de aparitie al astmului bronsic. Cu toate acestea alte studii arata ca prezenta in locuinta animalelor de casa in primii ani de viata ai copilului poate scade riscul copilului de dezvolta aceasta afectiune. Daca copilul este deja astmatic si este alergic la aceste animale, existenta acestor animale in casa va inrautati boala.
Factorii de risc care pot inrautati boala sau pot duce la aparitia unor episoade astmatice acute sunt:
- infectiile severe ale cailor respiratorii superioare, sinuzita si gripa. Infectiile cailor respiratorii superioare determina mai mult de jumatate din episoadele de astm bronsic la adult
- alergeni cum este praful sau mucegaiul.

Simptome

Simptomele astmului bronsic pot fi usoare sau severe. Pacientii pot sa fie asimptomatici (nu au nici un simptom), sa aiba simptome severe zilnic sau, mai frecvent simptomele sunt situate undeva intre aceste 2 extreme. Intervalul la care apar simptomele se poate schimba de asemenea. Simptomele astmului bronsic cuprind:
- wheezing, un zgomot suierator, de intensitate variata care apare cand caile aeriene pulmonare (bronhii) se ingusteaza
- tusea, care uneori poate fi unicul simptom, este de obicei uscata (fara mucus) si apare mai mult noaptea
- senzatia de constrictie (strangere) toracica
- dispnee ce se manifesta ca respiratie dificila, rapida, superficiala
- tulburari de somn
- oboseala ce apare rapid in timpul exercitiilor fizice.
Un episod acut astmatic apare atunci cand intensitatea simptomelor creste mult.

Factorii ce declanseaza sau inrautatesc episodul astmatic acut sunt:
- racelile sau alte boli respiratorii, in special cele cauzate de virusuri, cum este gripa
- efortul fizic (astm indus de efortul fizic), mai ales daca aerul respirate rece si uscat
- expunerea la factori declansatori cum este fumul de tigara, aerul poluat, praful sau parul de animale
- prezenta unor chimicale sau alte substante la locul de munca (astm ocupational)
- modificari hormonale, ca de exemplu cele care apar la debutul menstruatiei, la pubertate
- administrarea de medicamente, ca aspirina (astmul indus de aspirina) sau antiinflamatoare nesteroidiene.
Multi pacienti prezinta inrautatirea simptomatologiei in timpul noptii. In mod normal, fiziologic functia plamanului se schimba pe parcursul ciclului zi-noapte. Pacientii astmatici au aceasta variatie foarte evidenta, in mod special noaptea, astfel incat in somn apar mai frecvent tusea si dispneea. Daca se trezesc din somn din cauza tusei sau a dispneei, inseamna ca astmului bronsic este slab controlat. Simptomele, impreuna cu valoarea fluxului maxim expirator, sunt folosite pentru a defini zonele verzi, galbene si rosiidin planul de actiune al astmaticului (in zona rosie sunt cuprinse simptomele severe, in cea galbena simptomele au o intensitate mai mica si in zona verde ele lipsesc). Alte afectiuni cu simptome similare astmului bronsic sunt insuficienta cardiaca, bronhopneumopatia obstructiva cronica (BPOC) si disfunctii ale corzilor vocale.

Citeste si despre:

Astmul bronsic la copii

Mecanism fiziopatologic

Astmul bronsic debuteaza in copilarie sau in primii ani ai adolescentei si se poate intinde de-a lungul intregii vieti. Astmul creste riscul complicatiilor ce apar in boli ca bronsita sau pneumonia. Uneori inflamatia caracteristica astmului bronsic determina ingustarea cailor aeriene si productie de mucus ceea ce se traduce in plan clinic prin aparitia dispneei. Caile aeriene se ingusteaza ca o reactie exagerata la anumite substante. Aceste substante sunt cunoscute ca declansatori ai astmului si cuprind:
- substante la care persoana este alergica (alergeni ca praf sau parul de animale). Alergenii determina inflamatie pe termen lung (cronica) si pot determina declansarea simptomelor
- factorii de mediu, ca de exemplu fumul sau aerul rece pot determina contractia musculaturii bronsice (bronhospasm), determinand aparitia simptomelor.

Factorii declansatori ai astmului bronsic variaza de la caz la caz. Atunci cand boala e declansata de un alergen, ea poarta denumirea de astm bronsic alergic. Daca simptomele au un debut brusc ele sunt reunite sub denumirea de episod astmatic (atac astmatic sau exacerbare). Episoadele astmatice acute pot sa fie rare sau frecvente, usoare sau severe. Cu toate acestea, in majoritatea cazurilor simptomele pot fi combatute acasa cu ajutorul unui plan de actiune si desi episoadele severe pot necesita tratament de urgenta, in rare ocazii ele pot fi fatale. Astmul bronsic se clasifica in usor intermitent, usor persistent, moderat persistent si sever persistent. Pacientii cu:
- astm bronsic usor intermitent, usor persistent si frecvent, moderat persistent prezinta de obicei simptome numai cand se afla in prezenta unui factor declansator
- astm bronsic usor intermitent necesita tratament doar in timpul unui episod acut astmatic
- astm bronsic usor persistent sau moderat persistent trebuie sa urmeze un tratament zilnic pentru a controla inflamatia cronica de la nivelul cailor aeriene
- astm bronsic sever persistent prezinta simptome aproape tot timpul; acesti pacienti au nevoie de tratament zilnic si au risc crescut de a dezvolta episoade astmatice severe, amenintatoare de viata, cunoscute sub denumirea de status astmatic.
Boala astmatica, chiar si astmul usor, poate produce modificari la nivelul cailor aeriene (remodelare) si pot accelera si inrautati procesul natural de deteriorare a functiei pulmonare care apare cu inaintarea in varsta. Astmul poate influenta de asemenea riscul dezvoltarii BPOC. Astmul cu debut in copilarie poate avea ca rezultat o sensibilitate crescuta la fumul de tigara si astfel, risc mai mare de a dezvolta BPOC. Uneori boala astmatica nu raspunde la tratament deoarece pacientul nu isi ia medicamentele sau nu le ia corect, nu evita factori declansatori sau nu urmeaza planul zilnic de tratament sau pe cel de actiune. Este important ca acestia sa urmeze corect tratamentul si planul de actiune pentru a preveni astfel progresia bolii si cresterea riscului de deces.

Astmul si sarcina

Astmul poate afecta sarcina. Poate apare pentru prima data in timpul sarcinii sau isi poate schimba evolutia in timpul sarcinii. Atunci cand boala e corect controlata, femeia gravida astmatica poate avea o sarcina normala, cu risc mic sau fara risc pentru ea si fat. Pe de alta parte, daca boala nu este sub control apar riscuri pentru amandoi, mama si fat. Managementul bolii astmatice la gravide este similar cu cel al femeii neinsarcinate, desi primele trebuie sa ia medicamente diferite si sa-si monitorizeze starea de sanatate si pe cea a copilului.

Consult de specialitate

Daca a fost diagnosticat astmul bronsic si exista un plan de actiune (care precizeaza medicatia ce trebuie administrata in timpul unui episod acut) atunci trebuie apelat serviciul de urgenta daca acesta prezinta simptome severe de astm (zona rosie a planului) chiar daca a respectat planul:
- adolescentul prezinta inca dificultati in a respira
- adolescentul nu se simte bine si fluxul sau expirator maxim este inca sub 50% din valoarea normala la 20-30 de minute de la administrarea medicatiei de urgenta.
Trebuie efectuat un consult de urgenta la medicul specialist in cazul in care adolescentul:
- se gaseste in zona rosie a planului astmatic si dupa 6 ore de administrare a medicamentelor de urgenta este inca necesara folosirea medicamentelor cu administrare inhalatorie la fiecare 1-3 ore si fluxul expirator de varf este sub 70% din cea mai buna masuratoare personala
- are un episod care se gaseste in zona galbena a planului si fluxul expirator maxim se gaseste in continuare la 70% din valoarea normala in ciuda tratamentului la domiciliu conform planului
- pacientul are simptome astmatice minore, dar care se inrautatesc si pacientul are impresia ca nu mai are cum sa se trateze acasa
- are un prim episod astmatic si simptomele includ wheezing-ul, senzatia de constrictie toracica si dispnee moderata
- tuseste mucus de culoare galbena, maro inchis sau cu sange.

Trebuie efectuat un consult la medicul specialist in cazul in care pacientul:
- are simptome astmatice, nu exista un plan de actiune si simptomele sunt usoare (constrictie toracica, tuse si dispnee usoara sau oboseala care apare repede in timpul efortului)
- prezinta simptome situate in zona galbena a planului de actiune, zilnice dar care sunt controlate medicamentos
- este astmatic si fluxul expirator maxim s-a inrautatit in ultimele 2-3 zile.
Daca pacientul nu a fost diagnosticat cu astm dar prezinta simptomatologie este necesar consultul medical de specialitate. Multi copii si adolescenti cu wheezing frecvent au astm dar nu au fost diagnosticati. Dintre acestia, cei care sunt putin probabil a fi diagnosticati sunt:
- fetele, mai ales adolescentele
- fumatorii sau cei expusi la fumul de tigara la domiciliu
- cei cu status socioeconomic precar
- cei cu alergii.

Citeste si despre:

Alergiile alimentare

Expectativa vigilenta

Aceasta este o perioada de timp in care medicul de familie si parintii observa simptomele copilului si afectiunea acestuia fara a folosi medicamente. Automedicatia nu este recomandata, trebuie efectuat un consult de specialitate chiar daca pacientul isi administreaza medicamente ce nu necesita o reteta si care are efect asupra simptomatologiei. Daca starea acestuia nu se modifica desi s-a instituit deja tratament de 1-3 luni atunci este necesara adresarea catre medicul specialist (alergolog sau pneumolog). Perioada de expectativa vigilenta se recomanda daca se respecta planul de tratament zilnic si planul de actiune si copilul se gaseste in zona verde a acestuia. Simptomele trebuie monitorizate si factorii declansatori evitati.

Medici specialisti recomandati

Specialistii care pot diagnostica si trata astmul bronsic sunt:
- medicul pediatru
- medicul de familie
- medicul internist.
Este necesar consultul unui medic pneumolog sau alergolog daca:
- pacientul prezinta simptome neobisnuite sau este neclar daca are sau nu astm
- pacientul are si alte afectiuni asociate care ingreuneaza tratamentul
- pacientul nu reuseste sa respecte planul de actiune si cel de tratament zilnic
- nu sunt atinse obiectivele tratamentului la 3-6 luni de la inceperea acestuia
- existenta unor episoade acute de astm amenintatoare de viata
- pacientul are astm moderat persistent sau sever persistent
- pacientul e obligat sa ia corticosteroizi pe cale orala continuu sau corticosteroizi inhalatori in doza mare sau a luat corticosteroizi pe cale orala de mai mult de doua ori pe an
- astmul apare ca o reactie la unele substante din mediul de lucru (astm ocupational)
- este nevoie de teste cutanate pentru alergie
- se incearca inceperea unui tratament cu vaccinuri antialergice (imunoterapie).

Diagnostic diferential

Astmul bronsic este uneori dificil de diagnosticat pentru ca simptomele variaza de la bolnav la bolnav si variaza de-a lungul timpului la acelasi pacient. Aceleasi simptome se pot regasi si in alte boli cum sunt racelile, gripa, alte infectii virale respiratorii sau disfunctii ale corzilor vocale. Pentru a-si da seama daca astmul bronsic sau alte boli determina simptomele pacientului se folosesc urmatoarele teste:
- teste functionale respiratorii aditionale pot fi necesare daca se suspecteaza o boala pulmonara obstructiva cronica (BPOC)
- electrocardiograma (EKG) este folosita pentru a identifica semnalele electrice ce controleaza ritmul cardiac. Aceasta examinare se poate efectua pentru a exclude boli cu simptome similare, cum ar fi insuficienta cardiaca
- bronhoscopia utilizeaza un tub flexibil, numit bronhoscop, pentru a examina caile aeriene; uneori afectiuni ale cailor respiratorii, ca tumorile sau corpii straini pot determina simptome asemanatoare cu cele intalnite in astmul bronsic; este recomandata aceasta examinare daca wheezing-ul se aude inegal in cei doi plamani sau daca nu exista un raspuns bun la terapia antiastmatica; aceasta tehnica permite efectuarea unei biopsii (se recolteaza o parte foarte mica din peretele bronhiilor) pentru a evidentia modificarile caracteristice astmului bronsic
- radiografia toracica care determina daca simptomele sunt determinate de alte boli pulmonare cum este tesutul fibros aparut ca urmare a unei inflamatii cronice (fibroza pulmonara)
- testul transpiratiei, care masoara cantitatea de sare din sudoare, este folosit pentru a determina daca simptomele sunt produse de o boala numita fibroza chistica.

Teste necesare pentru a identifica factorul declansator al crizei de astm bronsic

In cazul in care pacientul are astm bronsic persistent si se afla sub tratament zilnic este important ca medicul specialist sa stie daca exista o expunere la alergeni ce pot determina o reactie alergica. Testele alergice includ:
- teste cutanate: pielea de pe spate sau de pe maini se inteapa si se introduc una sau mai multe doze mici de alergeni; se masoara gradul umflaturii si al inrosirii tegumentului la acest nivel pentru a determina care alergen a cauzat reactia alergica; testele cutanate sunt rapide, usoare si relativ sigure, ele sunt necesare atunci cand se considera necesara administrarea de vaccinuri antialergice (imunoterapie)
- testul RAST in care este prelevata o proba din sangele venos si testata pentru anticorpii IgE care sunt produsi ca raspuns la un anumit tip de alergie; RAST poate fi efectuat impreuna cu sau in locul testelor cutanate alergice; pentru masurarea nivelului de IgE se poate folosi si testul ELISA.
Se pot efectua si alte tipuri de teste pentru a face diferenta intre astmul bronsic si alte afectiuni cum sunt sinuzitele, polipii nazali, boala de reflux gastro-esofagian.

Investigatii

Exista un nou test utilizat pentru a urmarii un bolnav astmatic. El se numeste testul oxidului nitric sistemic. Se masoara valoarea oxidului nitric din aerul expirat si o scaderea a acestei valori sugereaza ca tratamentul reduce inflamatia caracteristica bolii.
Este necesar ca bolnavul sa efectueze consultatii medicale regulate pentru a monitoriza evolutia sa, pentru a modifica daca este considerat necesar tratamentul zilnic si planul de actiune. Frecventa acestor consultatii depinde de tipul de astm al pacientului.
Astfel:
- consultatiile se efectueaza la 6 sau 12 luni daca pacientul are astm bronsic usor intermitent sau usor persistent care este bine controlat pe o perioada de cel putin 3 luni
- consultatiile se efectueaza la 3 sau 4 luni in cazul pacientilor cu astm bronsic moderat persistent
- consultatiile se efectueaza la 1 sau 2 luni in cazul celor cu astm bronsic sever persistent sau cu astm bronsic necontrolat.
In cursul acestor consultatii medicul specialist se va interesa daca simptomele si volumul expirator de varf (maxim) s-au mentinut constante, s-au imbunatatit ori s-au inrautatit si daca crizele de astm bronsic au aparut in timpul efortului fizic, noaptea, in timpul episoadelor de ras sau plans puternic. Aceste informatii trebuie pastrate de catre bolnav si familia sa intr-un asa numit "jurnal al astmaticului". Este recomandat ca pacientul sa se prezinte cu peak-flow-meter-ul (aparatul cu ajutorul caruia se masoara volumul expirator de varf) pentru ca medicul specialist sa vada daca el este folosit corect. In functie de aceste informatii categoria de astm bronsic in care este incadrat copilul se poate schimba si o data cu ea tipul si cantitatea de medicamente necesara.

Tratament

Tratament - Generalitati

In ciuda faptului ca astmul bronsic nu poate fi vindecat, simptomele pot fi controlate folosind medicamente, in special corticosteroizii si beta2-agonistii cu administrare inhalatorie. Medicul specialist va colabora cu bolnavul pentru a elabora un plan de actiune si tipul de tratament necesar. Cu ajutorul acestui plan se incearca sa se indeplineasca scopurile tratamentului astmului bronsic:
- sa se reduca inflamatia cailor aeriene astfel incat sa incetineasca modificarile lor pe termen lung
- sa scada severitatea, frecventa si durata crizelor de astm bronsic prin evitarea expunerii la stimuli
- sa se trateze episoadele acute cand apar
- sa asigure o viata normala (adolescentul sa poata participa la activitatile zilnice cum sunt scoala, activitati sportive si activitatile recreative) prin reducerea simptomelor.

Tratament de urgenta

Daca bolnavul are un episod sever de astm bronsic (o zona rosie pe planul de actiune pentru astm bronsic) se administreaza medicamentele indicate in planul de actiune si trebuie contactat de urgenta medicul specialist pentru a decide actiunile urmatoare. Aceste actiuni sunt importante daca fluxul expirator de varf al copilul nu revine in zona verde sau ramane in zona galbena dupa administrarea medicamentelor. Pacientul trebuie dus la camera de urgenta in acest caz. In spital, el va primi corticosteroizi si beta2-agonisti inhalatori si posibil se va administra oxigen pentru a imbunatati respiratia. Pacienta trebuie sa informeze personalul medical din camera de garda daca este posibil sa fie insarcinata. Medicii vor supraveghea functia respiratorie si starea copilului. In functie de raspunsul functiei pulmonare la acest tratament se va decide de catre medicii spacialisti daca pacientul va ramane internat sau i se va schimba planul de actiune si tratamentul. Unele persoane au un risc crescut de a deceda din cauza astmului. Pacientii vor fi internati in serviciul de terapie intensiva unde vor fi intubati, pentru o respiratie corespunzatoare. Acesti bolnavi trebuie sa apeleze la medic chiar daca simptomele lor sunt de intensitate redusa.

Tratament initial

Sunt multe feluri in care poate fi abordat tratamentul astmului bronsic. Dupa ce a pus diagnosticul de astm bronsic, medicul specialist va discuta cu bolnavii cateva aspecte importante despre tratament. Acestea sunt:
- corticosteroizii cu administrare orala sau injectabila (corticoterapie sistemica): acest tip de medicamente poate fi administrat pentru a controla simptomele inainte de a incepe terapia zilnica; in viitor se vor mai administra atunci cand apar brusc simptome severe, cum sunt dificultatile de respiratie (episoade acute de astm bronsic); corticosteroizii cu administrare orala sunt mai des folositi decat cei cu administrare injectabila; corticoterapia sistemica cuprinde prednisonul si dexametazona
- corticosteroizii cu administrare inhalatorie: acestea sunt medicamentele preferate in tratamentul pe termen lung al astmului bronsic; ele reduc inflamatia cailor aeriene ale copilului si atunci cand sunt administrate in fiecare zi se realizeaza controlul bolii si previn episoadele acute; acest tip de corticosteroizi cuprinde: dipropionatul de beclometazona, triamcinolonul, propionatul de fluticazona, budesonida si flunisolidul
- beta2-agonistii cu durata scurta de actiune: sunt folositi in tratamentul episoadelor acute de astm, ele relaxeaza caile aeriene si copilul va respira astfel mai usor; aceste medicamente cuprind albuterolul si pirbuterolul
- educatia continua despre astm: cu cat pacientul stie mai multe despre boala cu atat le este mai usor sa controleze boala, ei trebuie sa aiba in vedere ca marea majoritate a simptomelor pot fi controlate si ca pacienti ale caror simptome nu pot fi controlate sunt putini
- modul cum trebuie folosit corect inhalatorul, dispozitiv care introduce medicamentele direct in plaman, daca este folosit corect simptomele pot fi controlate cu succes; multi specialisti recomanda folosirea, odata cu inhalatorul a spacer-lui (piesa a inhalatorului care se introduce in cavitatea bucala in momentul inhalarii).

Scopul pe termen scurt al tratamentului este acela de a controla simptomele, scopul pe termen lung este de a preveni aparitia acestor simptome astfel incat pacientul sa aiba o viata normala. Exista cateva aspecte particulare care trebuie luate in considerare in legatura cu astmul bronsic al adultului si adolescentului:
- astmul si sarcina: daca o femeie avea astm inainte de a fi insarcinata, simptomele ei se pot imbunatati sau inrautati in timpul sarcinii. Gravidele cu astm necontrolat au riscul de a dezvoltacomplicatii ale astmului la persoanele varstnice: pacientii varstnici au un simptome mai severe si un risc de deces mai mare decat pacientii tineri. Ei pot avea si alte boli care necesita administrarea altor medicamente ce pot inrautati simptomele astmului bronsic
- astmul indus de efortul fizic: efortul fizic poate determina aparitia simptomelor acute, dar acest lucru poate fi prevenit prin administrarea de medicamente imediat inainte de efortul fizic
- astmul si interventiile chirurgicale: pacientii cu astm bronsic moderat sau sever au un risc mai mare de a dezvolta complicatii in timpul sau dupa operatie decat persoanele sanatoase.

Tratament de intretinere

Dupa initierea tratamentului, este important ca pacientul sa afle cat mai multe despre boala si sa dezvolte impreuna cu medicul specialist un plan general de management al bolii. Pentru realizarea acestuia este necesara o buna colaborare intre pacient si medic. Deoarece boala astmatica ia nastere dintr-o interactiune complexa intre factori genetici, de mediu si ai sistemului imun nu se poate aplica acelasi plan tuturor pacientilor. Managementul bolii astmatice consta in:
- un plan de tratament zilnic: acesta evidentiaza in scris modul in care trebuie tratata inflamatia din plamani; planul ajuta la prevenirea sau incetinerea dezvoltarii efectelor astmului pe termen lung si precizeaza medicatia zilnica necesara; planul zilnic de tratament include un "jurnal al astmaticului" in care sunt inregistrate fluxurile respiratorii de varf (maxime), simptomele, factorii declansatori si medicamentele de urgenta folosite in episoadele acute; acest plan valoros ajuta pacientul si medicul specialist in efortul lor de a controla boala; planul de tratament zilnic se combina frecvent cu planul de actiune
- planul de actiune: contine indicatii menite sa ajute bolnavul in controlulul episoadelor acute astmatice la domiciliu si este de ajutor in identificarea factorilor declansatori, ce pot fi apoi evitati sau modificati, ajuta bolnavul sa isi constientizeze simptomele si ajuta medicul sa ia decizii rapide in legatura cu tratamentul
- monitorizarea fluxului respirator de varf: este usor de subestimat severitatea simptomelor, acestea putand fi trecute cu vederea pana cand plamanii functioneaza la aproximativ 50% din valoarea cea mai buna a fluxului respirator de varf specifica individului in cauza; masurarea fluxului respirator de varf este un mod eficientde a urmari functia pulmonara la domiciliu si poate fi de ajutor pentru pacienti deoarece cu ajutorul sau se poate observa cand are loc deteriorarea functiei pulmonare inaintea ca aceasta sa scada la un nivel periculos; el se masoara cu ajutorul unui dispozitiv numit peak-flow-metru
- un plan care urmareste factorii declansatori sau factorii ce inrautatesc boala: in prezenta factorilor declansatori simptomele sunt amplificate, de aceea e importanta evitarea expunerilor pacientului la substante iritante (fum, aer poluat) sau la substante la care poate fi alergic (parul unor animale)
- un plan pentru tratamentul altor probleme de sanatate: daca pacientul are si alte afectiuni asociate cum este de exemplu infectia sinusurilor (sinuzita) sau boala de reflux gastro-esofagian, este necesar tratamentul acestora
- folosirea corecta a medicamentelor indicate: medicul specialist poate ajusta dozele medicamentelor in functie de controlul pe care il realizeaza asupra astmului bronsic.

Medicamentele folosite sunt:
- corticosteroizii inhalatori: sunt medicamentele preferate in tratamentul pe termen lung al astmului bronsic; acest tip de corticosteroizi cuprinde: dipropionatul de beclometazona, triamcinolonul, propionatul de fluticazona, budesonida si flunisolidul
- beta2-agonistii cu actiune lunga (salmeterol, formoterol) sunt folositi uneori cu corticosteroizii inhalatori
- corticotisteroizii orali sau injectabili (sistemici) sunt folositi in tratamentul simptomelor severe sau acute, cum este dispneea (episod astmatic acut); corticosteroizii cu administrare orala sunt mai des folositi decat cei cu administrare injectabila; corticoterapia sistemica cupride prednisonul si dexametazona
- medicatia de urgenta ce include beta2-agonistii cu durata scurta de actiune si anticolinergicele (ipratropiu) se foloseste in episoadele acute astmatice; daca sunt folosite de mai mult de 2 ori pe saptamana, excluzand folosirea zilnica in astmul indus de efort, inseamna ca este nevoie de tratament pe termen lung; folosirea in exces a medicatiei de urgenta poate fi daunatoare
- educatia: este importanta cunoasterea bolii.
Cand pacientul are astm bronsic si reactioneaza la alergeni este nevoie de teste cutanate pentru a depista alergenii. Imunoterapia cu vaccinuri antialergice poate fi de ajutor in rare cazuri. Pacientul poate duce o viata normala controlandu-si simptomele prin simpla urmarire a planului de tratament si a celui de actiune. Daca simptomele nu sunt controlate boala poate progresa afectand permanent bronhiile. Consideratii speciale in tratamentul astmului includ:
- astmul si sarcina: daca o femeie avea astm inainte de a fi insarcinata, simptomele ei se pot imbunatatii sau inrautati in timpul sarcinii. Gravidele cu astm necontrolat au riscul de a dezvolta complicatii
- astmul la persoanele varstnice: pacientii varstnici au un simptome mai severe si un risc de deces mai mare decat pacientii tineri. Ei pot avea si alte boli care necesita administrarea altor medicamente ce pot inrautati simptomele astmului bronsic
- astmul indus de efortul fizic: efortul fizic poate determina aparitia simptomelor acute, dar acest lucru poate fi prevenit prin administrarea de medicamente imediat inainte de efortul fizic
- astmul si interventiile chirurgicale: pacientii cu astm bronsic moderat sau sever au un risc mai mare de a dezvolta complicatii in timpul sau dupa operatie decat persoanele sanatoase.

Tratament in cazul agravarii bolii

Daca simptomele astmului bronsic nu se amelioreaza sub tratament:
- trebuie contactat medicul specialist care sa determine daca nu exista o afectiune cu simptome asemanatoare astmului cum este sinuzita
- trebuie studiat "jurnalul astmaticului" pentru a identifica noi factori declansatori (ca de exemplu parul unor animale); medicul specialist poate indica calea cea mai buna pentru a evita acesti noi factori
- trebuie reevaluata medicatia pentru a fi siguri ca este administrata in doze corecte si ca este cea mai potrivita
- trebuie reevaluate planurile astmatice pentru a fi siguri ca sunt cele mai bune.
Daca medicamentele sunt ineficiente in controlul inflamatiei cailor aeriene, medicul specialist va verifica in primul rand daca pacientul foloseste inhalatorul sau spacer-ul corect. Daca el este folosit corect medicul poate creste dozele, inlocui medicamentul sau poate adauga un medicament nou la tratamentul existent. Uneori medicul poate recomanda si alte medicamente cum ar fi:
- medicamente inhibitoare ale degranularii mastocitare (cromoglicatul de sodiu, nedocromil)
- teofilina
- medicamente ce modifica calea de metabolizare a leucotrienelor cum sunt zafirlukast, zileuton si montelukast
In cazul in care pacientul nu raspunde la tratament, acesta trebuie modificat fie crescand doza de corticosteroid, fie introducandu-se alte medicamente. In general aceste medicamente sunt prescrise de catre un medic specializat in astmul bronsic. Atunci cand pacientul prezinta astm bronsic si are o reactie pozitiva la alergeni trebuie efectuate testele alergice. Imunoterapia poate fi de ajutor in rare cazuri.

De retinut!

Odata diagnosticat astmul bronsic, este importanta initierea tratamentului. Pacientul se poate simti bine in marea majoritate a timpului, astfel incat acestuia ii vine greu sa creada ca are o boala cronica; astmul bronsic, chiar si cel usor, poate produce modificari ale cailor aeriene care grabesc sau inrautatesc scaderea fiziologica a functiei pulmonare ce apare cu inaintarea in varsta.

Optiuni de medicamente

Administrarea medicamentelor este o parte importanta a tratamentului astmului bronsic. Datorita faptului ca exista multe tipuri de medicamente, frecvent este greu pentru pacient sa isi aminteasca sa le ia pe toate. Pentru a corecta aceasta problema pot fi de folos mesaje lasate la indemana lui, ca de exemplu pe usa de la frigider. Marea majoritate a medicamentelor antiastmatice sunt administrate pe cale inhalatorie. Pe aceasta cale, o anumita doza din medicament poate fi administrata direct la nivelul bronhiilor, evitand sau scazand efectele secundare pe care le are medicamentul in restul corpului. Forme de prezentarea medicamentelor inhalatorii includ inhalatoarele si nebulizatoarele cu pudra uscata sau doza fixa. Acestea din urma sunt mai frecvent folosite. Medicii specialisti recomanda ca toti cei ce folosesc inhalatoare cu doza fixa sa foloseasca si un spacer ce e atasat la inhalator. Cu ajutor spacer-ului medicamentul ajunge la nivelul plamanilor mai bine decat cu inhalatorul simplu, iar pentru multi pacienti e mai usor de folosit. Folosirea spacer-ului in administrarea pe cale orala a corticosteroizilor, reduce efectele secundare ale acestora si scad folosirea celor cu administrare orala. Colaborarea cu medicul specialist, este necesara pentru a stabili cea mai buna cale de administrare a medicamentului. Este importanta urmarirea dozelor din inhalator si sa se schimbe inhalatorul atunci cand pacientul a folosit numarul de doze indicat pe eticheta produsului. Acest lucru nu numai ca previne situatia in care pacientul are nevoie de medicament si inhalatorul este gol, dar de asemenea impiedica copilul sa inhaleze doar gazul propulsor ramas in inhalator dupa ce substanta activa a fost epuizata.
Alte medicamente ce pot fi administrate in unele situatii sunt:
- anticolinergice (ipatropiu) si sulfatul de magneziu sunt folosite de obicei pentru episoadele acute severe
- alte medicamente, cum sunt ciclosporina A, omalizumab, metotrexat si aurul. Ele pot fi folosite daca nu se observa nici o imbunatatire a bolii sub tratament. Aceste medicamente sunt prescrise doar de medicul specialist.

Medicamentele se introduc pe rand, cate unul pentru a controla boala cu un numar cat mai mic de medicamente. Dozele din fiecare medicament trebuie sa corespunda severitatii bolii. De obicei se incepe cu o doza mai mare pentru a reduce imediat inflamatia, dupa care doza din ultimul medicament adaugat este redusa pana la cea mai mica valoare eficienta (terapia este numita "step-down"). Aceasta abordare se presupune a fi cea mai eficienta metoda de a controla inflamatia bronsica si este mai buna atunci cand se incepe cu doze mici si apoi cresterea lor pe masura ce se dovedesc a fi efciente (terapie numit "step-up"). Deoarece medicatia de urgenta reduce rapid simptomele, copii uneori pot abuza de aceste medicamente, in loc sa le foloseasca pe cele cu actiune lenta si durata lunga de actiune. Acest abuz are efecte daunatoare, cel mai important fiind scaderea efectelor pe termen lung ale acestor medicamente. Abuzul poate indica ca simptomele nu mai sunt controlate si se impune contactarea medicului specialist. Poate fi dificil sa se administreze un numar mare de medicamente pentru tratamentul astmului, pacientul se poate incurca sau poate sa uite sa ia unele medicamente. Pentru a intampina aceste dezavantaje trebuie intelese motivele si pacientul trebuie ajutat, de exemplu trebuie sa lipeasca biletele pe usa de la frigider cu ce medicamente trebuie sa ia si cand trebuie administrate. Este recomandat sa se foloseasca cat mai putine medicamente in tratamentului varstnicilor cu astm bronsic, deoarece acestia frecvent folosesc si alte medicamente pentru alte boli. Aceste medicamente pot influenta medicatia administrata in astmul bronsic. Unii pacienti au simptome doar in anumite perioade ale anului (astm bronsic sezonier). Daca se cunoaste care este perioada de aparitie a simptomelor, se recomanda administrarea medicamentelor inainte de debutul simptomelor (administrare profilactica).

Astmul bronsic in timpul calatoriilor

Majoritatea pacientilor cu astm bronsic pot calatori liber. Daca pacientul calatoreste in zone izolate si face eforturi fizice intense, cum sunt de exemplu plimbari prelungite, poate creste riscul de a avea un atac acut de astm bronsic. Aceste crize sunt periculoase mai ales prin faptul ca accesul la un serviciu medical este dificil. Au fost identificati intr-un studiu factorii de risc pentru un episod acut de astm bronsic in timpul calatoriilor. Acestia includ administrarea beta2-agonistilor de cel putin 3 ori pe saptamana inainte de calatorie si activitatea fizica intensa in timpul excursiei. Atunci cand calatoresc pacientii cu astm bronsic trebuie sa aiba la ei medicamentele prescrise pe care trebuie sa le foloseasca conform indicatiilor medicului si o reteta in caz de nevoie.

De retinut!

O atentie speciala trebuie acordata adolescentilor cu astm bronsic. Acestia pot vedea in boala un factor care le ingradeste independenta si care ii separa de anturaj. Parintii trebuie sa ii sustina si sa ii ajute sa si urmeze tratamentul. Este important ca:
- parintii trebuie sa ii explice adolescentului ca astmul bronsic reprezinta doar o parte din viata lui
- adolescentul trebuie sa se intalneasca singur cu medicul specialist, acest lucru il va incuraja sa se implice activ in tratamentul bolii
- medicul trebuie sa realizeze un plan de tratament care sa ii permita adolescentului sa isi continue activitatile zilnice si sa execute exercitii fizice care favorizeaza dezvoltarea functiei pulmonare
- adolescentului sa ii fie explicate riscurile utilizarii drogurilor si a fumatului
- pacientul sa fie incurajat sa cunoasca alte persoane cu astm bronsic

Alte tratamente

Vaccinurile antialergice (imunoterapia) se folosesc la pacientii ce prezinta simptome astmatice, atunci cand se gasesc in prezenta substantelor la care sunt alergici (alergeni). Se pare ca aceste vaccinuri reduc simptomele si scad necesarul de medicamente la unele persoane. Totusi, ele nu sunt la fel de eficiente pentru toti alergenii. Vaccinurile nu se administreaza daca astmul este slab controlat. Vaccinurile antialergice sunt similare cu celelalte vaccinuri, deoarece contin doze mici din una sau mai multe substante la care pacientul este alergic, astfel incat scade reactivitatea organismului la aceste substante.

Medicina complementara (alternativa)

Medicina alternativa cuprinde homeopatia, acupunctura si exercitiile pentru respiratie. Acestea au fost folosite pentru tratamentul astmului bronsic. Exista putine studii cu privire la efectele acestor forme de tratament, dar ele au demonstrat ca:
- nu exista dovezi care sa sustina folosirea homeopatiei, curentilor si masajul in tratamentul astmului bronsic
- se presupune ca antioxidantii ar putea fi utili
- exercitiile pentru respiratiei care se efectueaza in timpul practicarii yoga maresc functia pulmonara
Unele persoane au folosit ephedra, un stimulant folosit pentru imbunatatirea performantelor sportive si pentru scaderea in greutate. Ephedra, numita si ma huang, poate produce infarcte miocardice acute, accidente vasculare cerebrale sau chiar deces. De aceea ea nu este recomandata ca tratament pentru astmul bronsic.

Profilaxie

Nu se cunoaste un mod concret de a preveni astmul bronsic dar exista metode de a reduce inflamatia cailor respiratorii si odata cu aceasta probabilitatea unui episod acut. Intr-un singur studiu s-a demonstrat ca alaptarea exclusiva in primele 9 luni de viata scade riscul copilului de a dezvolta astm bronsic. Cu toate acestea alte studii nu au demonstrat existenta unui efect protector al alaptarii, ci din contra au evidentiat o crestere a riscului de a dezvolta boala.

Profilaxia episoadelor acute de astm bronsic

Principalul scop al profilaxiei este reducerea numarului, duratei si severitatii episoadelor acute de astm. Aceasta se poate obtine prin evitarea expunerii la factori declansatori, cum ar fi:

Factorii declansatori din aer

Frecvent, factorii declansatori se gasesc in aer (fumul de tigara, poluarea). Acesti factori pot declansa un episod de astm la unii pacienti. Oprirea fumatului e importanta pentru ca este un factor declansator major al astmului, atat la adulti cat si la copii. Este bine ca in jurul pacientului astmatic sa nu existe fumatori:
- femeile gravide care fumeaza in timpul sarcinii cresc riscul de wheezing al fatului
- expunerea copiilor de varsta mica la fumat pasiv creste posibilitatea ca acestia sa dezvolte astm bronsic si creste intensitatea simptomelor daca acestia au deja astm.
Daca poluarea aerului este ridicata pacientul astmatic trebuie sa ramana in casa. Exista iritanti in aer cum este fumul eliberat din arderea benzinei, petrolului, kerosenului sau a lemnelor din sobe care pot afecta caile aeriene ale copilului. Evitarea acestora reduce simptomele astmului bronsic.

Alergenii

Pacientul poate fi alergic la anumite substante (alergeni) si limitand expunerea fata de acestea se scade din amplitudinea simptomatologiei. Medicii specialisti nu au putut determina cine ar beneficia, cat de mult ar beneficia cineva si daca efortul de a obtine beneficii din evitarea alergenilor sunt rentabile. Pentru a reduce expunerea pacientului la alergeni trebuie realizat:
- controlul gandacilor
- controlul prafului
- contolul parului de la animalele de casa si al alergenilor proveniti de la acestea; se poate realiza interzicand accesul lor in camera copilului si prin aspirarea mai frecventa a casei
Poate fi necesara si evitarea expunerii la alti factori declansatori ai astmului:
- polen
- aerul rece; pe timp de iarna pacientul trebuie sa poarte fular in jurul fetei si trebuie sa respire pe nas
- mancare care contine factori declansatori, ca de exemplu preparate din cartofi, creveti sau fructe uscate. Aceste mancaruri contin sulfiti care pot provoca simptome de astm
- medicamente cum este ibuprofenul. Atunci cand copilul are dureri se administreaza acetaminofen (paracetamol) si nu ibuprofen. Aspirina nu se administreaza la persoane mai tinere de 20 de ani deoarece exista riscul aparitiei sindromului Reye.
Pacientii cu astm bronsic si membrii familiilor acestora trebuie sa primeasca anual vaccinul antigripal.

Viata pacientilor cu astm

Poate fi estimat impactul astmului asupra vietii pacientului urmarind planul asmatic. Planul de management al astmului poate reduce inflamatia si previne astfel modificarile pe termen lung ale plamanilor si de asemenea reduce severitatea, durata si frecventa episoadelor acute de astm. Pacientul poate intampina dificultati in urmarirea planului. Planul poate fi usor de urmat daca:
- atat pacientii cat si familia sunt informati in legatura cu boala. Realizand acest lucru, se pot controla simptomele si poate scade astfel riscul de a dezvolta episoade acute; pot fi folosite chestionare tipizate care ajuta pacientul sa realizeze cat stie despre boala sa si care informatii trebuie lamurite impreuna cu medicul specialist
- sunt intelese dificultatile pacientului in a urmari planul. Acestea pot fi de natura fizica, ca de exemplu distanta mare pana la cabinetul medicului specialist sau farmacie, sau bariere emotionale, cum sunt teama fata de boala sau asteptarile de nerealizat. Pentru a solutiona aceste probleme este important ca medicul specialist sa discute cu pacientul
- sunt stabilite scopuri legate de calitatea vietii adolescentului. Atunci cand acesta poate sa isi masoare succesele, este mult mai motivat sa isi urmeze constant planul. Deciziile trebuie luate de parinti, impreuna cu adolescentul si trebuie stabilite scopuri ca de exemplu lipsa simptomelor nocturne, posibilitatea de a efectua exercitii fizice zilnice, siguranta atacurile acute. Dialogul cu medicul specialist poate clarifica daca aceste obiective sunt realiste si cum pot fi ele indeplinite.

Planul astmatic este compus in general din:
- control regulat efectuat de medicul specialist pentru a evidentia boala. Frecventa acestor controale depinde de tipul de astm al copilului. Medicii recomanda controale periodice la fiecare 6 pana la 12 luni pentru astmul usor intermitent sau usor persistent si care este controlat de cel putin 3 luni, la fiecare 3-4 luni pentru astmul moderat persistent, la fiecare 1-2 luni pentru astmul sever persistent sau necontrolat. Planurile astmatice trebuie prezentate medicului la fiecare control
- respectarea planului de tratament zilnic. Acesta ajuta la prevenirea sau incetinirea dezvoltarii efectelor astmului bronsic pe termen lung si indica tipul de medicatie zilnic. Planul zilnic de tratament include un "jurnal al astmaticului" in care sunt inregistrate fluxurile respiratorii de varf (maxime), simptomele, factorii declansatori si medicamentele de urgenta folosite in episoadele acute de astm; acest plan valoros ajuta familia si medicul specialist in efortul lor de a controla boala; planul de tratament zilnic se combina frecvent cu planul de actiune
- respectarea planului de actiune. Contine indicatii menite sa ajute familia si bolnavul in controlulul episoadelor acute astmatice la domiciliu si este de ajutor in identificarea factorilor declansatori, ce pot fi apoi evitati sau modificati, ajuta bolnavul sa isi constientizeze simptomele si ajuta medicul sa ia decizii rapide in legatura cu tratamentul
Pentru un control cat mai bun al astmului si pentru a respecta planul zilnic de tratament si planul de actiune parintii trebuie sa cunoasca cum sa monitorizeze fluxul de varf, sa identifice factorii declansatori si sa urmareasca daca adolescentul urmeaza corect tratamentul.

Monitorizarea fluxului expirator de varf (maxim)

Este usor de subestimat severitatea simptomelor pacientului, acestea putand fi trecute cu vederea pana cand plamanii pacientului functioneaza la aproximativ 50% din valoarea cea mai buna a fluxului respirator de varf specifica individului in cauza; masurarea fluxului respirator de varf este un mod eficient de a urmari functia pulmonara la domiciliu si poate fi de ajutor pentru pacienti deoarece cu ajutorul sau se poate observa cand are loc deteriorarea functiei pulmonare inaintea ca aceasta sa scada la un nivel periculos; el se masoara cu ajutorul unui dispozitiv numit peak-flow-metru.

Identificarea factorilor declansatori

Factorul declansator poate fi reprezentat de orice poate duce la un episod acut astmatic. Dintre acestia amintim:
- iritanti din aer cum este fumul de tutun si poluarea
- substante la care copilul este alergic (alergeni) cum sunt polenul, parul de animale
- alti factori cum sunt infectiile virale, efortul fizic, stresul, aerul uscat sau rece.
Sansele de a avea un episod astmatic acut scad atunci cand pacientul poate evita factorii declansatori. In cazul alergenilor evitarea factorilor declansatori va ajuta la controlul inflamatiei bronhiilor.

Share


Facebook WhatsApp Email

Articole recomandate:

Ingrijirea zonei intime: patru greseli care te duc direct la medic

6 motive pentru care plang bebelusii noaptea si tu pierzi ore pretioase de somn

Sustinerea sistemului osteoarticular cu ajutorul glucozaminei vegetale

Citeste si despre:

Astmul bronsic la copii

Alergiile alimentare

Sanatatea femeii - vulnerabilitati

Osteoporoza juvenila

Alergia mai agresiva ca niciodata

Displazia Bronhopulmonara (BPD) – Boala pulmonara cronica la copii

Cum sa facem fata alergiilor verii

Mineralele: functii si beneficii

Alcoolismul – abuzul de alcool sau dependenta

OK

Acest site foloseste cookies. Prin navigarea pe acest site, va exprimati acordul asupra folosirii cookie-urilor. Detalii aici

X

Cele mai importante informatii medicale, sfaturi de sezon si recomandari despre o viata sanatoasa

Aboneaza-te la newsletter si le vei primi direct in casuta de email, usor de citit de pe PC, telefon sau tableta

Completeaza adresa de email
Adresa de email invalida
Cod incorect
Nu ma abonez, multumesc