Refluxul gastro-esofagian

Generalitati

Refluxul gastro-esofagian este un proces care consta in trecerea continutului gastric (si uneori a bilei) in esofag, fie cu caracter fiziologic tranzitor, fie patologic, determinand simptome precum senzatia de arsura in piept si regurgitatiile acide.

Din punct de vedere anatomic, esofagul si stomacul poseda in structura lor elemente cu rol de bariera anti-reflux, cel mai important fiind sfincterul esofagian inferior. Acesta este un inel muscular care se comporta asemenea unei valve permitand in mod normal trecerea alimentelor si a lichidelor doar intr-un sens: de la esofag la stomac.

Printre alti factori non-anatomici care contribuie la aparitia refluxului se afla si continutul refluatului (care determina intensitatea simptomelor), sensibiliatea esofagiana individuala si rata de evacuare gastrica.

Cauzele refluxului gastro-esofagian

Stilul de viata - alimentele bogate in grasimi, citricele, condimentele picante, cafeaua, alcoolul, ciocolata si mancarea prajita pot provoca aparitia simptomatologiei de reflux. Fumatul, obezitatea, sarcina si pozitia aplecata sau in decubit dorsal pot de asemenea declansa si agrava refluxul. 

Hernia hiatala- frecvent refluxul gastro-esofagian este asociat acestei patologii, caracterizate prin  protruzia unei portiuni a stomacului in cavitatea toracica. In aceasta situatie sfincterul esofagian inferior nu mai este eficient, permitand trecerea continutul gastric in esofag. Aceasta afectiune este frecvent intalnita la pacientii de varsta mijlocie si supraponderali, insa poate aparea la orice varsta si nu necesita interventie chirurgicala atunci cand este de dimensiuni reduse. Hernia hiatala poate fi intalnita printre oamenii de orice varsta si este adesea descoperita cu ocazia unor investigatii pentru alte acuze. 

Medicamentele- unele medicamente precum antiinflamatoarele (folosite des in durerile menstruale, de cap sau articulare), blocantele de canal de calciu (antihipertensive), unele antidepresive sau nitratii pot fi responsabile de aparitia simptomelor de reflux. 

Anumite patologii care intarzie evacuarea gastrica pot determina in timp reflux gastro-esofagian: diabetul zaharat, sclerodermia.

Interventiile chirurgicale in regiunea esofagului sau stomacului, precum si indepartarea chirurgicala a colecistului pot contribui de asemenea la aparitia refluxului.

Simptome

Simptomele refluxului gastro-esofagian includ:

- Pirozisul sau senzatia de arsura in piept reprezinta simptomul clasic al tabloului bolii de reflux, aceasta prezentandu-se ca o durere localizata in spatele sternului, care apare in general la 30-60 minute dupa masa si care se agraveaza in pozitie orizontala sau aplecat inainte. Uneori intensitatea poate fi atat de mare incat poate fi confundat cu durerea de tip ischemic (infarct miocardic acut).

- Regurgitatiile acide reprezinta intoarcerea fara efort a continutului gastro-esofagian in cavitatea bucala. Poate asocia senzatie de gust acru sau amr.

- Printre simptomele mai putin frecvente se afla: eructatiile (eliminarea de aer) si hipersalivatia. Disfagia (dificultatea la inghitire) si odinofagia (durere la inghitire) pot indica o ingustare (stenoza) subiacenta a esofagului, marca a evolutiei indelungate a refluxului.

- O parte mai redusa din pacienti pot prezenta semne extradigestive, atipice: greata, varsaturi, balonare, astm sau tuse (iritatia cailor respiratorii), arsuri bucale, inflamatia gingiilor sau eroziuni dentare, raguseala, senzatie de corp strain, laringita, rinita etc. 

- Simptome precum disfagia, odinofagia, scaderea in greutate sau lipsa poftei de mancare, anemia sau sangerarile (varsaturi sau scaun negru), respectiv varsaturile persistente sunt semne de alarma care necesita indreptarea urgenta catre un medic gastroenterolog pentru investigatii corespunzatoare. 

- in evolutie, refluxul poate genera complicatii precum hemoragie digestiva, esofag Barrett si stenoze, fiecare cu simptome particulare.

Diagnostic

In cazuri selectionate, la pacientii tineri cu pirozis frecvent si fara simptome atipice sau de alarma, se poate tenta schimbarea stilului de viata si tratament fara explorari paraclinice. In rest, pacientii peste 50 de ani sau cei cu simptome atipice si de alarma, necesita explorare suplimentara:

- analize de laborator: evaluarea prezentei infectiei cu Helicobacter pylori (antigen din scaun), hemograma (pentru decelarea unei eventuale anemii), probe inflamatorii. Electrocardiograma poate ajuta in diferentierea arsurii de o durere cardiaca.

- examenul radiologic cu bariu: nu se foloseste de rutina, avand insa ca indicatie evaluarea disfagiei. Poate evidentia de asemenea prezenta herniei hiatale sau complicatii precum stenozele sau stagnarea constinutului gastric secundar unor tulburari de evacuare.

- ph-metria esofagiana evalueaza expunerea pe 24h a esofagului la reflux si corelatia episoadelor cu momentul simptomelor. Scaderea pH-ului esofagian sub 4 (normal este 6) este o marca a refluxului. 

- Endoscopia digestiva superioara este cea mai utilizata investigatie, care permite observarea prezentei sau absentei leziunilor la nivelul esofagului. De mentionat ca nu toti pacientii prezinta leziuni ale mucoasei (denumite "esofagita"), dar au totusi simptome, incadrandu-se fie la pacientii cu boala de reflux endoscopic-negativa, fie la pacientii cu esofag hipersensibil sau pirozis functional (fara o cauza organica vizibila). De asemenea severitatea esofagitei nu se coreleaza cu simptomele, existand pacienti cu leziuni minime sau absente si arsuri importante. 

- Manometria esofagiana serveste mai degraba in excluderea tulburarilor motorii asociate.

Tratament

In functie de severitatea refluxului, tratamentul poate varia de la simple modificari ale stilului de viata la tratament medical sau chiar endoscopic sau chirurgical (adresat complicatiilor).

Modificarile stilului de viata constau in adoptarea unui regim alimentar in cantitati mici si repetate, cu evitarea alimentelor generatoare de reflux (grasimi, prajeli, cafea, ciocolata, alcool, fructe acide, bauturi carbogazoase), la care se asociaza sistarea fumatului, efortul fizic regulat, evitarea hainelor stranse, exercitiilor imediat post-alimentare si a pozitiei orizontale imediat dupa masa. Medicamentele precum antiinflamatoarele sau blocantii canalelor de calciu trebuie de asemenea evitate.

Tratatamentul medicamentos

Medicamentele necesare sunt adaptate in functie de nevoile fiecarui pacient, de catre un medic specialist. Acestea includ

- antiacidele sunt medicamente care in general pot fi cumparate si fara prescriptie medicala si care au ca efect neutralizarea aciditatii gastrice. Actiunea lor este de scurta durata si sunt relativ eficiente, insa trebuie avut in vedere faptul ca unii compusi cu magneziu pot determina diaree, in timp ce aluminiul si calciul genereaza constipatie. 

- inhibitorii de pompa de protoni (Omeprazol, Esomeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, etc.) sunt cele mai puternice antisecretorii, avand o eficienta superioara in tratamentul antiulceros si totodata antireflux fata de clasa precedenta. Eficienta acestora este recunoscuta aproape de catre toti pacientii cu reflux gastro-esofagian cu ameliorarea simptomelor mai rapid si mai durabil, insa au la randul lor efecte adverse variate. 

- blocantii receptorilor histaminici H2 (Ranitidina, Famotidina, Nizatidina, Roxatidina, Cimetidina) sunt o alta clasa de medicamaente antisecretorii cu eficienta crescuta, insa succesul lor scade odata cu severitatea esofagitei.
- Substantele prokinetice - reprezinta un alt grup de medicamente utilizat in tratamentul acestei afectiuni. Acestea pot creste presiunea in sfincterul esofagian inferior, respectiv stimula contractiile esofagiene si evacuarea gastrica. Nu se utilizeaza de rutina si niciodata pe termen lung din cauza reactiilor adverse importante. 

Deoarece efectele medicamentelor sunt diferite din punct de vedere al mecanismului lor farmacologic, asocierea acestora poate creste eficienta tratamentului. De pilda persoanele ce acuza pirozis pot lua ca tratament un medicament antiacid asociat cu un antisecretor, antiacidul avand efectul de a neutraliza aciditatea gastrica iar antisecretorul de a reduce secretia acesteia. Informatii suplimentare si alte indicatii despre asocierile medicamentoase si eficienta acestora in tratamentul refluxului gastroesofagian vor fi oferite de catre medicul curant in urma consultului. 

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical (deschis sau laparoscopic) isi propune refacerea barierei de reflux si este in general rezervata herniei hiatale importante. De asemenea anumite complicatii (stenozele, esofagul Barret) si non-raspunsul la tratamentul anti-reflux pot face din pacienti candidatii adecvati pentru o interventie. 

Tratamentul endoscopic

De curand au fost testate si aprobate noi tehnici ce au ca scop tratamentul refluxului gastroesofagian printr-o metoda endoscopica, variind de la energie prin radiofrecventa, injectare de substante cu efect de volum in sfincter si pana la plicatura endoscopica. Acestea nu se practica insa frecvent, endoscopia ramanand predominant doar o metoda de diagnostic a formelor de esofagita, precum si metoda de tratament al unor complicatii (oprirea sangerarilor, dilatarea stenozelor).

Complicatii

In cadrul acestei afectiuni pot apare grave complicatii daca nu se acorda atentia cuvenita si nu sunt luate masuri din timp. Inflamatia cauzata de iritatia cronica a esofagului inferior de catre aciditatea gastrica poate determina ulceratii si sangerari. In timp esofagita cronica poate duce la stenoza (ingustare) cu deglutitie dificila. De asemenea celulele mucoasei esofagiene pot suferi secundar iritatie cronice modificari ale mucoasei (cunoscute sub numele de sofag Barret), care in timp pot suferi transformare maligna. 

Concluzii

Refluxul gastro-esofagian este o patologie frecventa, dar cu un raspuns favorabil la modificarile stilului de viaita si la tratamentul medicamentos. Simptomele precum pirozisul si regurgitatiile, completate sau nu de alte simptome atipice sau de alarma, necesita orientarea pacientului catre un medic gastroenterolog, pentru diagnosticul bolii de reflux, tratamentul adecvat, respectiv prevenirea aparitiei complicatiilor secundare expunerii esofagului la acid o perioada indelungata.