Apendicita

Ce este apendicita

Apendicita acuta este cea mai frecventa urgenta chirurgicala abdominala. Aceasta afectiune apare frecvent la varste cuprinse intre 10 si 30 de ani, dar aparitia acesteia este posibila la orice varsta, fiind cunoscute si cazuri cu manifestari particulare la bolnavii varstnici (formele pseudotumorala sau pseudoocluziva).

Apendicita acuta este afectiunea in care apare o inflamatie a apendicelui. Odata pornit procesul inflamator acesta nu poate fi stopat medicamentos, tratamentul acestei afectiuni fiind chirurgical. Cu cat se intervine chirurgical mai rapid, cu atat suferinta pacientului este mai redusa si interventia mai usor realizabila cu complicatii cat mai reduse ca frecventa si gravitate.

In cazul in care interventia chirurgicala este amanata, afectiunea se poate complica: de la stadiul cataral (incipient), la stadiul flegmonos, ulterior gangrenos (necroza organului), cu perforatia acestuia si peritonita initial localizata si apoi generalizata, putand cauza decesul bolnavului.

Anatomie

Apendicul vermiform este o structura tubulara atasata la nivelul primei portiuni a intestinului gros (colonul), portiune numita cec. Apendicele are baza implantata la nivelul cecului, cel mai frecvent medial si inferior, la unirea celor trei tenii (benzi de musculatura neteda), pozitia cea mai frecventa fiind mezocecala.

Poate avea insa si pozitii atipice (subhepatic, pelvin, etc). La nivelul peretelui abdominal, acesta se proiecteaza in partea dreapta a abdomenului in zona inferioara, regiune denumita fosa iliaca dreapta.

Structura este limfoida (organ cavitar cu tesut limfatic abundent), dar functia sa nu este foarte bine cunoscuta, fiind considerat mai cu seama un vestigiu embrionar. Inlaturarea sa prin apendicectomie (operatia prin care se extrage apendicul atunci cand acesta este inflamat) nu modifica functia digestiva.

Cauzele apendicitei

Cauza acestei afectiuni poate fi, in multe dintre cazuri, obstructia lumenului, a cavitatii organului, fie datorita unei proliferari limfatice stimulate bacterian sau a unui mic corp strain (sambure, samanta).

Aceasta obstruare a lumenului provoaca o crestere a presiunii intraluminale (in interiorul organului), o tulburare a circulatiei sangelui in peretii organului si inflamatia acestuia ce poate evolua fara tratament pana la gangrena si perforatie (ruptura).

Poate fi luata in discutie si o predispozitie genetica pentru obstructia lumenului apendicular cauzatoare de apendicita, plecand de la observatia ca sunt familii cu mai multi subiecti apendicectomizati (operati de apendicita) decat altele.

Simptomele apendicitei

Acestea sunt variate insa prezinta anumite caracteristici:
- durerea - are initial sediul in epigastru (capul pieptului) si periombilical, pentru ca ulterior sa-si modifice sediul in fosa iliaca dreapta, frecvent iradiind la nivelul membrului inferior drept; durerea este de intensitate diferita si variabila de la un stadiu la altul; daca initial are aspectul unui disconfort abdominal, ulterior poate deveni intensa si chiar cu aparare musculara (abdomenul devine tare la palpare)
- inapetenta (lipsa poftei de mancare), greata si varsaturile, constipatia sau diareea sunt alte simptome care pot aparea
- subfebrilitatea este posibila - febra nu foarte ridicata.

In anumite cazuri poate evolua foarte rapid fara simptome reprezentative, motiv pentru care prezentarea la medicul specialist este o urgenta; aceste cazuri sunt reprezentate de pacienti cu terapii imunosupresive utilizate in transplantele de organ si in anumite afectiuni, bolnavi cu HIV, bolnavi de diabet zaharat, afectiuni neoplazice in tratament cu citostatice, pacientii obezi.

In cazul localizarilor pelvine a apendicelui la aceste simptome se mai pot asocia tenesme rectale (crampe) cu diaree.

In timpul sarcinii

De asemenea femeile insarcinate, copiii mici si batranii pot avea forme particulare de manifestare a acestei afectiuni. Femeile in perioada sarcinii prezinta frecvent simptome, precum durerea, greata si varsaturile, dar atunci cand acestea au intensitati si forme mai speciale, pacienta trebuie sa se prezinte de urgenta la medicul chirurg pentru examen de specialitate.

La copii mici

Aparitia acestei afectiuni ridica probleme speciale datorita imposibilitatii acestora de a comunica medicului suferinta. Ei pot avea simptome atipice - doar varsaturi, somnolenta, dificultati in alimentare, constipatie etc. De asemenea, consultarea medicului de specialitate trebuie facuta cat mai rapid, mai ales ca in cazul copiilor mici evolutia este frecvent rapida, de multe ori chiar fara faze intermediare.

La pacientii varstnici

Manifestarile pot fi diferite, diagnosticarea fiind mai dificila. Poate imbraca forme pseudoocluzive - cu simptome asemanatoare ocluziei intestinale, si pseudotumorale - simptome asemanatoare tumorilor cecale. La acestia, o particularitate o reprezinta comorbiditatile (afectiunile asociate tipice la batranete): cardiopatia ischemica, hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat tip 2, insuficienta renala etc., afectiuni ce inrautatesc prognosticul afectiunii de baza si care se pot si ele decompensa in cursul evolutiei bolii.

Diagnostic

In cadrul diagnosticarii acestei afectiuni, un rol important il ocupa anamneza, istoricul bolii si examenul obiectiv.

Anamneza

Medicul trebuie sa formuleze intrebarile cu atentie, intrebari din care sa deduca, natura simptomelor, momentul aparitiei lor si evolutia in timp, localizarea acestora, severitatea simptomelor. De asemenea pacientul va fi intrebat de existenta altor afectiuni in antecedente (personale sau familiale), eventuale tratamente in desfasurare, alergii la medicamente sau substante (elemente de care se va tine cont in tratamentul medicamentos pe perioada spitalizarii); consumul de bauturi alcoolice, fumatul si eventualul consum de droguri trebuie mentionat, acestea fiind informatii importante.

Examenul fizic

Acesta presupune inspectia, putandu-se descoperi o eventuala eruptie, limfonodului tumefiati (ganglioni mariti), alte leziuni la nivel tegumentar, mobilitatea cu miscarile respiratorii a peretelui (element important pentru diagnosticul peritonitei, stadiu in care pacientul prezinta un abdomen rigid fara mobilitate cu miscarile respiratorii - abdomenul „de lemn").

Palparea deceleaza durere in fosa iliaca dreapta ce iradiaza frecvent in membrul inferior drept; intensitatea durerii este variabila de la jena la apasarea profunda, la durere cu apararea musculara. Trebuie palpat intreg abdomenul.

Sunt anumite semne cu o specificitate mai mare:
- semnul Blumberg, apasare profunda si apoi eliberare imediata a peretelui abdominal, semn urmat de o durere de scurta durata la acest nivel, ceea ce reprezinta o dovada a iritatiei peritoneale, implicit o suferinta abdominala acuta sau acutizata
- semnul psoasului - palparea fosei iliace drepte si recomandarea bolnavului sa ridice membrul inferior drept intins, observandu-se o intensificare a durerii la acest nivel.

Percutia si auscultatia nu au o mare specificitate in diagnosticarea acestei afectiuni. Percutia poate decela o zona de matitate la nivelul fosei iliace drepte in cazul unui plastron constituit sau timpanism in cazul stazei cecale in diferite stadii ale bolii. Auscultatia poate evidentia un silentiu abdominal in peritonita apendiculara constituita.
Se va masura temperatura pacientului, alura ventriculara (pulsul), frecventa respiratorie si tensiunea arteriala.

Investigatii in caz de apendicita

Analize de laborator

Specific pentru apendicita acuta sunt:
- leucocitoza moderata - cresterea leucocitelor in sange (globulele albe), uzual ajungand la valori de 10.000/mmc dar putand ajunge si la 20-30.000/mmc in cazurile grave
- mai pot fi evidentiate modificari in cadrul ionogramei in cazurile cu varsaturi si deshidratari
- sumarul de urina - este un examen de laborator uzual pentru un diagnostic diferential cu o afectiune a tractului urinar
- testul de sarcina pentru femeile tinere ce prezinta aceasta simptomatologie.

Imagistica

Examenele imagistice uzuale sunt:
- radiografia abdominala simpla sau cu substanta de contrast (irigografia sau radiografia gastroduodenala)
- ecografia abdominala
- tomografia computerizata

Aceste investigatii nu sunt foarte specifice in cazul apendicitei acute.

Radiografia abdominala simpla poate evidentia un anumit nivel de aerocolie (distensia anselor la nivelul flancului drept abdominal - in regiunea cecului) in fazele incipiente si in cazurile cu peritonita apendiculara datorita distensiei anselor intestinale in toata cavitatea abdominala poate evidentia nivele hidroaerice - semn de ocluzie functionala.

Irigografia este contraindicata in cazul apendicitei acute, putand declansa perforatia apendiculara. Este utila doar la varstnici pentru diferentierea de neoplasmul cecal.

Ecografia abdominala, de asemenea, nu este o explorare foarte specifica, dar datorita costurilor scazute si lipsei de nocivitate se practica uzual in special pentru diagnosticul diferential al apendicitei acute cu alte tipuri de afectiuni: in sfera genitala la femei (chist ovarian, sarcina extrauterina, fibrom uterin cu/fara necrobioza, anexita acuta dreapta, etc. - motiv pentru care bolnava este bine sa fie consultata si ginecologic), afectiuni ale tractului urinar (colica renala dreapta, calcul ureteral, cistita, etc.), alte afectiuni ale micului bazin sau intestinale (frecventa limfadenita mezenterica la copii, diverticulul Meckel), etc.

Tomografia computerizata nu este o explorare uzuala in diagnosticarea apendicitei acute, ea fiind rezervata doar cazurilor cu diagnostic incert.

Tratamentul apendicitei

Asa cum a fost mentionat si mai sus, tratamentul apendicitei este chirurgical si consta in operatia numita apendicectomie. Aceasta se practica la adulti in cele mai multe cazuri sub rahianestezie, uneori sub anestezie generala; la copii regula este anestezia generala.

Incizia in cazurile uzuale, necomplicate, este in fosa iliaca dreapta, de mici dimensiuni - 1,5-3 cm, putandu-se prelungi in cazul dificultatilor intraoperatorii (pozitionare atipica, patologie asociata - chist ovarian, aderente, etc.).

Sunt cazuri cand apendicectomia se poate realiza si printr-o incizie de doar 1 cm (in cazul in care ulterior se va practica si o sutura intradermica, cicatricea va fi foarte estetica, rezultate apreciate in special de pacientele tinere).
Interventia chirurgicala se poate practica si laparoscopic, ceea ce presupune trei mici incizii.

Tratament postoperator

La tratamentul chirurgical trebuie asociat si un tratament medicamentos adecvat: antibiotic cu spectru larg, analgetic, uneori antisecretor gastric (bolnavii acuzand postoperator dureri in epigastru ce se datoreaza ligaturii mezoului apendicular) administrat in perfuzie in primele 24 de ore si ulterior per os.

La 12-24 de ore postoperator bolnavul se poate mobiliza, poate incepe sa se alimenteze la recomandarea medicului, si in mod obisnuit la 48-72 de ore se externeaza din spital tinand cont de recomandarile medicului chirurg: in general regim alimentar, evitarea efortului fizic 4-6 saptamani, revenirea bolnavului la control si pentru scoaterea firelor la 1 saptamana de la interventie, in general.

Tratament in cazul complicatiilor

In cazurile mai grave sau complicate (apendicita acuta gangrenoasa cu abces periapendicular, peritonita apendiculara) incizia poate fi marita sau se poate practica chiar incizie mediana subombilicala.

Tratamentul antibiotic va fi mult mai puternic si pe o perioada mai lunga si de asemenea recuperarea va dura mai mult. Chirurgul va decide intraoperator si necesitatea lavajului si drenajului cavitatii peritoneale, frecvent practicandu-se drenajul fundului de sac Douglas (regiune in care se acumuleaza colectiile lichidiene) cu tuburi de dren, ce va fi suprimat la 48-72 de ore, in functie de evolutia bolnavului.

Complicatii

Complicatii in evolutia bolii:
- perforatia apendiculara cu abces
- peritonita localizata si ulterior generalizata.
La copii evolutia catre aceasta complicatie este mai rapida. Aceasta este o complicatie de maxima gravitate a bolii ce poate duce la deces in scurt timp fara interventie chirurgicala de urgenta.

Complicatii postoperatorii precoce:
- supuratia parietala (complicatie frecventa in cazurile complicate)
- abcesul rezidual (apare dupa peritonite generalizate si este o complicatie grava si impune reinterventia)
- cefaleea postrahianestezie asociata frecvent cu greturi si varsaturi, etc.

Complicatii postoperatorii tardive:
- eventratia postapendicectomie (in cazul pacientilor obezi sau care nu respecta recomandarile medicului si exercita efort intens postoperator si consta intr-un defect parietal ce se rezolva printr-o interventie chirurgicala de refacere a acestuia)
- aderente peritoneale (dupa cazurile grave) ce pot duce pana la volvulari de anse cu ocluzii intestinale.

De retinut!

- apendicele este o structura tubulara de mici dimensiuni atasata de prima portiune a colonului
- apendicita este boala inflamatorie a acestui organ si este considerata urgenta chirurgicala
- simptomele sunt reprezentate de durere abdominala (in general in partea dreapta, dar posibil initial sediul sa fie in „capul pieptului"), inapetenta (lipsa poftei de mancare), greturi si varstaturi, febra (dar nu foarte ridicata); trebuie insa retinut, ca nu intotdeauna apendicita acuta prezinta toate simptomele si, de asemenea, poate prezenta simptome atipice
- diagnosticul este pus pe seama datelor anamnestice, examenului clinic (efectuat de medicul chirurg), analizele de laborator si investigatii paraclinice imagistice
- tratamentul afectiunii este chirurgical si consta in apendicectomie
- este o boala a carei complicatii (perforatia apendiculara cu peritonita generalizata) sunt de o gravitate extrema si pot duce la pierderea bolnavului.