Declansarea prematura a travaliului

Generalitati

O sarcina normala dureaza 37 pana la 42 de saptamani, calculat din prima zi a ultimului ciclu. Nasterea prematura este definita ca inceperea travaliului inainte de 37 de saptamani, dar dupa 20 de saptamani de gestatie.

Majoritatea nasterilor premature se declanseaza spontan. Totusi, 1 din 4 nasteri premature sunt induse de catre medic, din cauza complicatiilor determinate de sarcina, precum preeclampsia sau placenta abruptio (dezlipire prematura de placenta). Acestea reprezinta indicatii absolute pentru declansarea nasterii. Nasterea declansata inainte de 20 de saptamani de gestatie este denumita avort spontan.

Cauze

Nasterea prematura poate fi determinata de afectiuni ce implica fatul, mama sau pe ambii. De cele mai multe ori este determinata de o combinatie a mai multor factori. In aproximativ 30% din cazuri nu a fost identificata o cauza anume.

Cauzele nasterii spontane premature includ:

- multiparitatea (sarcini numeroase) determina aproximativ 30% din nasterile premature;

- gemelaritatea: femeile cu sarcini gemelare au risc crescut pentru complicatii– atat materne, cat si fetale – si nasc in general inainte de termen;

- infectiile pot constitui factorul declansator al nasterii inainte de termen sau ruperea prematura de membrane;

- placenta abruptio, separarea prematura a placentei de uter;

- consumul de droguri, precum cocaina sau methamfetamina;

- probleme ale uterului sau cervixului, precum un col uterin scurt, fibroame uterine sau un uter cu o forma anormala.

Unele complicatii ale sarcinii pun in pericol mama si fatul, astfel incat este necesara declansarea nasterii inainte de termen. Acestea sunt indicatii pentru inducerea nasterii premature si reprezinta 15% pana la 20% din totalul nasterilor inainte de termen.

Ori de cate ori este posibil, in aceste cazuri se vor folosi medicamente pentru a declansa nasterea naturala. Totusi, exista situatii in care nasterea naturala este contraindicata, astfel incat se va apela la cezariana.

Situatiile ce impun declansarea prematura a nasterii sunt:

- preeclampsia, ce poate afecta ficatul, rinichii, creierul si placenta mamei; aceasta afectiune este determinata de sarcina si consta in cresterea tensiunii arteriale (hipertensiunea arteriala) si aparitia edemelor, uneori ducand la scaderea fluxului sanguin spre fat si aparitia convulsiilor la mama (eclampsie)

- cresterea fetala deficitara

- placenta praevia: cand placenta acopera partial sau total canalul cervical nasterea naturala este contraindicata datorita hemoragiei masive ce poate sa apara, punand astfel in pericol viata mamei si a fatului; in acest caz este indicata nasterea prin cezariana, efectuata inainte de aparitia contractiilor; aproximativ jumatate din cazurile de placenta praevia determina nasteri inainte de termen.

Simptome

Nasterea prematura se declanseaza cel mai frecvent fara simptome evidente. Totusi, pot sa apara unul sau mai multe din simptomele de mai jos:

- crampe asemanatoare celor din perioada menstrelor, cu sau fara diaree

- senzatia de presiune la nivelul pelvisului si a abdomenului inferior

- durere persistenta la nivelul spatelui, a pelvisului, a abdomenului inferior sau a coapselor

- modificari ale scurgerilor vaginale, ce pot creste in volum sau pot deveni roz sau chiar rosii

- contractii persistente, regulate ale uterului, 4 in 20 de minute sau 8 pe ora; aceste contractii pot fi nedureroase, dar fac abdomenul ferm la palpare

- stare generala influentata:
- febra;
- oboseala;
- sensibilitate uterina.

Uneori este dificil de facut diferenta intre contractiile Braxton - Hicks si travaliul prematur. Aparitia acestor simptome nu este echivalenta intotdeauna cu declansarea nasterii premature. Totusi, in cazul in care apar este recomandat un consult medical.

Mecanism fiziopatogenetic

In cazul in care travaliul se declanseaza in apropierea datei probabile a nasterii (saptamana 35 sau 36) gravida va fi lasata sa nasca. In acest moment, o nastere prematura determina complicatii putine sau deloc.

Simptomele nasterii premature reprezinta semne de avertizare. Aparitia acestora nu inseamna ca nasterea este inevitabila. Din toate cazurile de sarcini cu travaliul declansat prematur, fara membrane rupte, jumatate vor fi duse pana la termen.

In cazul in care contractiile nu se opresc, colul uterin se scurteaza si se deschide (dilata), iar sacul amniotic se poate rupe, declansand nasterea prematura.
Metoda prin care se va naste copilul depinde de starea de sanatate a mamei si a fatului. De cele mai multe ori, este preferata nasterea naturala. In cazul in care mama sau fatul sunt supusi unui anumit risc, se va prefera insa cezariana.

Uneori, insasi sarcina supune mama si fatul unui mare risc, astfel incat se va apela la nasterea prin cezariana sau se va induce nasterea naturala inainte de termen.

Existenta riscurilor pentru aparitia complicatiilor materne si fetale, este indicatie pentru declansarea nasterii premature si reprezinta aproximativ 25% din totalul nasterilor premature.

Nou-nascutul prematur

Cu cat se naste mai devreme cu atat este mai mare riscul de aparitie a complicatiilor pentru nou-nascut. Un fat prematur are sanse mai bune de supravietuire cu cat varsta gestationala si greutatea sa la nastere sunt mai mari.

Gradul de dezvoltare a fatului, abilitatea acestuia de a respira (maturitatea pulmonara) si starea sa generala de sanatate, sunt factori foarte importanti pentru supravietuire. Datorita tehnicilor medicale avansate, din ce in ce mai multi prematuri supravietuiesc astazi, comparativ cu deceniile trecute.

Factori de risc

Este dificil de prezis daca o gravida este supusa riscului unei nasteri premature. In timp ce unele femei cu factori de risc pentru o nastere prematura, duc sarcina pana la termen, altele care nu au factori de risc nasc inainte de termen.

Din toate cazurile de sarcini cu travaliu declansat prematur (inainte de 37 de saptamani si fara membrane rupte spontan), jumatate vor naste la termen.

Travaliul si nasterea prematura

Majoritatea nasterilor premature se declanseaza spontan. In unele cazuri se intervine medical pentru inducerea nasterii, deoarece viata mamei si a copilului sunt in pericol.

Specialistii considera ca nasterea prematura este declansata de o combinatie de factori. Cele mai frecvente cauze ce pot determina aparitia unui travaliu prematur, sunt prezentate mai jos:

- sarcinile cu gemeni, tripleti sau mai multi fetusi; (folosirea tehnicilor de reproducere asistata sau a superovulatiei cresc riscul aparitiei sarcinilor multiple si implicit a nasterilor premature)
- nastere prematura in antecedente
-sangerari vaginale in trimestrul doi de sarcina
- infectii ale tractului urinar sau reproductiv, inclusiv la nivelul vaginului
- varsta mai mica de 18 ani
- greutate sau inaltime mica a mamei
- fumatul in timpul sarcinii
- contractii frecvente.

Alti factori ce cresc riscul de inducere a travaliului prematur sunt:
- consumul de cocaina sau methamfetamine
- lichid amniotic in exces (polihidramnios)
- un col uterin scurtat semnificativ, vizualizat ecografic.

Mai putin frecvente sunt:
- un cervix ce nu este inchis (cervix incompetent)
-i storic de doua sau mai multe avorturi la cerere in antecedente; riscul creste cu fiecare nou avort provocat
- noua sarcina la 3 luni dupa o nastere
- probleme ale uterului, precum un uter cu forma anormala sau prea intins (excesul de lichid amniotic sau prezenta gemenilor pot intinde prea mult uterul si rupe sacul amniotic)
- interventii chirurgicale anterioare la nivelul colului uterin, precum conizatia colului uterin
- expunerea la DES (dietilstilbestrol – medicament folosit in SUA din anii ’40 pana in anii ’70 pentru tratarea iminentei de avort)
- greutate mica a femeii inainte de sarcina sau castig ponderal insuficient in timpul sarcinii
- loc de munca solicitant fizic sau psihic, de exemplu un loc de munca la care este necesar statul in picioare pe perioade lungi de timp (in fabrici, vanzari sau asistenta medicala)
- consumarea unor cantitati mari de licorice (lemn dulce); mai mult de 230 g de licorice pe saptamana poate duce la cresterea nivelurilor de substante ce induc travaliul
- stres emotional sever in timpul sarcinii
- dieta dezechilibrata.

Necesitatea declansarii premature a travaliului

Aproximativ 1 din 4 nasteri premature sunt induse medical datorita aparitiei complicatiilor. Acestea sunt denumite sarcini cu indicatie pentru nasterea prematura. Cele mai frecvente cauze ce fac necesara inducerea prematura a nasterii sunt:

- preeclampsia
- suferinta fetala
- cresterea insuficienta a fatului ce pune in pericol supravietuirea acestuia
- placenta abruptio (separarea prematura a placentei de peretele uterin).

Consultul de specialitate

Travaliul declansat prematur poate fi dificil de recunoscut. Pacienta trebuie sa se adreseze de urgenta medicului curant daca apar semne ce prevestesc un posibil travaliu.

In orice perioada a sarcinii

Este necesar consultul de specialitate daca:

- apare orice crestere a cantitatii scurgerilor vaginale
- apare o eliminare brusca si mare de lichid; scurgerea de lichid amniotic se poate confunda cu o incontinenta a vezicii urinare sau cu un exces de mucus cervical
- apar sangerari vaginale sau spotting (pete mici de sange pe lenjeria intima)
- apare disurie (dificultate la mictionare), polakiurie (mictiuni frecvente), urini tulburi, urat mirositoare sau sanghinolente.

Intre saptamanile 20 si 37 ale sarcinii

Se recomanda consultul de specialitate daca apar:

- contractii regulate (insotite sau nu de durere), 4 in 20 de minute sau 8 pe ora, ce dureaza mai mult de 2 ore si care nu se remit la schimbarea pozitiei sau dupa ingestia de lichide
- dureri de spate sau presiune pelvina, aparent fara explicatie
- crampe intestinale insotite sau nu de diaree
- sensibiliate uterina, febra inexplicabila (sindrom febril de etiologie necunoscuta), slabiciune (simptome caracteristice unei posibile infectii) -fatul nu se mai misca sau se misca mai putin decat de obicei.

Expectativa vigilenta

Daca apar contractii usoare, nedureroase, neregulate, ce apar la mai mult de 15 minute interval, se recomanda:

- oprirea activitatii
- golirea vezicii urinare
- consumarea a 2 sau 3 pahare de apa sau suc de fructe (prea putine lichide la nivelul organismului pot declansa contractiile)
- gravida trebuie sa se intinda in decubit lateral stang (culcata pe partea stanga) pentru cel putin o ora si sa tina evidenta contractiilor (cat dureaza, intervalul la care apar).

In cazul in care contractiile sunt mai dese de 4 pe ora si dureaza cateva ore, trebuie chemat imediat medicul sau moasa.

In cazul in care aceste contractii inceteaza, inseamna ca au fost contractii Braxton-Hicks, care sunt normale.

Medici specialisti recomandati

In cazul declansarii travaliului inainte de termen, se recomanda ca femeia sa apeleze la unul din urmatorii medici:

- medicul specialist in obstetrica-ginecologie;
- medicul specialist in medicina materno-fetala (specialitate ce nu exista la noi in tara);
- medicul de familie.

Se mai poate apela la o moasa.� Daca travaliul nu poate fi oprit se recomanda ca viitoarea mama sa discute si cu un medic specialist neonatolog.

Investigatii

In cazul declansarii premature a travaliului medicul va supraveghea atat gravida cat si fatul.

Investigatii pentru mama

Gravida va fi investigata pentru sensibilitate uterina. Se vor verifica, de asemenea, pulsul, temperatura, frecventa respiratorie. In functie de simptomatologie, se vor efectua una sau mai multe investigatii:

- examen vaginal, pentru a verifica daca cervixul este deschis (dilatat) sau micsorat (sters)
- va fi recoltata o proba din secretiile vaginale pentru:
- evidentierea unei infectii vaginale; acestea pot determina infectii la nivelul uterului si pot declansa prematur nasterea sau pot determina infectii severe la nou nascut; femeile insarcinate cu vaginita bacteriana au risc dublu de a naste prematur, comparativ cu cele fara aceasta afectiune
- evidentierea lichidului amniotic, daca s-a rupt sacul amniotic
- fibronectina fetala, a carei absenta indica in proportie de 99% faptul ca gravida nu are travaliul declansat; acest test nu este specific numai pentru travaliul declansat prematur, ci se adreseaza tuturor nasterilor; se efectueaza inainte de examenul pelvin, pentru a reduce incidenta rezultatelor fals pozitive.

Se pot efectua si alte teste pentru a depista o eventuala infectie:
- hemoleucograma completa, folosind o proba de sange
-analize si culturi urinare (urocultura), folosind o proba de urina.

Daca se depisteaza o infectie, gravidei i se vor administra antibiotice.

Investigatii pentru fat

Fatului i se va monitoriza frecventa cardiaca printr-un dispozitiv electronic; acest dispozitiv va inregistra si contractiile uterine si va arata gradul de reactie a fatului la acestea.

Ecografia fetala este folosita pentru:
- a verifica daca in uter sunt unul sau mai multi fetusi
- estimarea varstei gestationale, a greutatii si pozitiei fetale
- pozitia si gradul de maturare a placentei
- lungimea cervixului: un col scurt este semn pentru declansarea travaliului.

Amniocenteza consta in recoltarea unei probe de lichid amniotic; aceasta investigatie este utila pentru:

- semne de infectie
- depistarea unor substante ce indica abilitatea fatului de a respira fara asistenta, in cazul unei nasteri premature.

Toate aceste informatii ajuta medicul si moasa sa decida daca vor interveni si vor intarzia nasterea sau daca vor lasa gravida sa nasca.

Tratament - Generalitati

Se va trata travaliul declansat prematur daca:

- sarcina are varsta gestationala intre 23 si 34 saptamani;
- apar contractii uterine cu durata mai mare de 45 de secunde si care apar la intervale de 2 pana la 10 minute;
- cervixul este deschis (dilatat) mai mult de 2 cm si a inceput sa se stearga.

Nu intotdeauna travaliul declansat prematur necesita tratament. Daca sarcina este aproape de termen (la mai mult de 37 de saptamani) sau atunci cand mama si fatul sunt in suferinta, medicii vor lasa gravida sa nasca.

Pentru a decide daca se intervine sau nu din punct de vedere medical asupra travaliului declansat prematur, medicul va lua in consideratie urmatoarele:

- varsta si greutatea fatului: in mod ideal, travaliul declansat prematur va fi intarziat pana cand fatul va deveni suficient de matur, astfel incat riscul aparitiei unor complicatii dupa nastere sa fie minim (peste 34 de saptamani de gestatie);
- starea de sanatate a gravidei: hipertensiunea arteriala si preeclampsia severa, sindromul HELLP, bolile cronice, infectiile sau hemoragiile importante fac necesara nasterea;
- starea de sanatate a fatului: aparitia semnelor de suferinta fetala face necesara nasterea imediata;
-ruperea spontana prematura de membrane (ruperea sacului amniotic);
- stadiul travaliului si rata de progresie: de exemplu, din momentul in care cervixul este bine sters si dilatat peste 4 cm, medicatia tocolitica, folosita pentru amanarea travaliului, nu mai este eficienta;
- distanta pana la un spital dotat cu unitate de terapie intensiva pentru nou-nascuti; intarzierea travaliului poate fi facuta pe durata transportului la cel mai apropiat spital;
- administrarea medicatiei tocolitice, folosita pentru a intarzia nasterea, poate fi periculoasa pentru mama si fat.

Tratamentul travaliului declansat prematur

Travaliul declansat prematur necesita spitalizare. Indiferent daca membranele s-au rupt inainte sau dupa inceperea contractiilor, gravida va fi condusa in sala de nastere.

Daca sacul amniotic nu s-a rupt inca, pacienta va sta sub observatie inca o ora sau doua, pentru ca medicul sa poata vedea daca cervixul se dilata si contractiile continua:

- in cazul in care colul nu se modifica si contractiile inceteaza sau se raresc, gravida va putea fi externata;
- in cazul in care colul se modifica, gravida va fi condusa in sala de nasteri.

In cazul in care gravida este condusa in sala de nastere, medicul poate lua una din urmatoarele decizii:
- sa foloseasca medicatia pentru a opri sau incetini contractiile si pentru a preveni stergerea si dilatarea cervixului; utilizarea pe termen scurt a medicamentelor tocolitice este cea mai folosita forma de terapie; daca se dovedeste eficace atunci nasterea poate fi amanata pentru mai mult de 48 de ore
- sa trateze sau sa previna infectiile prin administrarea de antibiotice
�- sa ajute pulmonii fatului sa se matureze rapid prin administrarea de corticosteroizi antenatal (vor fi administrati mamei); aceste medicamente se administreaza cu 24 pana la 48 de ore inainte de nastere pentru a fi eficiente.

De retinut!

Deshidratarea este o cauza frecventa de declansare a contractiilor. La primul semn de aparitie a contractiilor, gravida este sfatuita sa consume lichide. Daca acesta a fost motivul declansarii lor, contractiile vor inceta.

Medicatia tocolitica poate intarzia nasterea cu 1 sau 2 zile, astfel incat sa fie posibila administrarea altor medicamente (corticosteroizi) ce vor ajuta la maturarea rapida a plamanilor fatului.

Totusi, nu exista dovezi care sa ateste ca medicatia tocolitica prelungeste sarcina si inbunatateste supravietuirea fatului, daca sunt administrate pe o perioada mai lunga de timp. De asemenea, pot avea efecte secundare notabile atat asupra mamei, cat si asupra fatului.

Tratamente ineficiente pentru travaliul declansat prematur

- repausul la pat: repausul strict la pat timp de 3 zile sau mai mult creste riscul de aparitie a trombozelor (cheaguri de sange localizate in vase) la nivelul picioarelor si a pulmonilor (de la 1 la 1000 la 16 la 1000); nu exista dovezi care sa ateste ca repausul prelungit la pat poate preveni nasterea prematura

- cerclajul cervical: reprezinta inchiderea chirurgicala a colului uterin incompetent (o cauza rara a nasterilor premature); in timp ce unii cercetatori sugereaza ca cerclajul reduce probabilitatea nasterilor premature inainte de 33 de saptamani la femeile cu risc, altii considera ca nu are acest efect; un studiu recent a aratat ca cerclajul folosit pentru a inchide un col uterin scurtat (diagnosticat ecografic) este ineficient in prevenirea travaliului si nasterilor premature; de asemenea, acesta creste riscul de aparitie al infectiilor si a avorturilor spontane

-monitorizarea fetala la domiciliu: cercetarile au aratat ca monitorizarea la domiciliu a fatului este costisitoare si ineficienta in a amana declansarea nasterii premature.

Profilaxie

Chiar si in cazul unei sarcini cu evolutie normala se poate declansa prematur travaliul. Acest lucru este dificil de prevenit, deoarece declansarea travaliului nu poate fi de obicei anticipata si poate fi determinata de cauze ce nu sunt pe deplin intelese inca. Totusi, urmand cateva reguli simple, se poate obtine o sarcina sanatoasa, preveni nasterea prematura si creste sansele de supravietuire a fatului.

In cazul unei sarcini multiple, riscul de aparitie a complicatiilor materne si fetale creste. Astfel, in cazul in care cuplul doreste sa apeleze la reproducerea asistata sau la inseminarea artificiala ar trebui sa discute cu medicul curant posibilitatea reducerii riscului de a concepe mai multi fetusi.

Daca se declanseaza contractiile

Contractiile reprezinta o evolutie normala a fiecarei sarcini. Majoritatea nu dilata sau sterg colul uterin, ci reprezinta doar o stimulare a musculaturii uterului. Acestea apar cand fatul se misca, cand vezica urinara este plina sau cand gravida este deshidratata.

Ele nu reprezinta contractiile specifice travaliului, apar la intervale neregulate de timp si sunt mai degraba neconfortabile decat dureroase.

Contractiile specifice travaliului apar la intervale regulate de timp, mai frecvent si devin dureroase si prelungite (30 pana la 60 de secunde) in timp. Gravida poate avea dureri de spate, la nivelul coapselor si poate sa apara o crestere a cantitatii scurgerilor vaginale sau chiar sangerari.

In cazul in care aceste contractii apar inainte de 37 de saptamani de gestatie se recomanda urmatoarele:

- consumarea a 2 sau 3 pahare cu apa sau suc de fructe (lipsa lichidelor poate declansa contractiile);

- oprirea activitatii, golirea vezicii urinare si repaus la pat in decubit lateral stang pentru cel putin o ora.

Daca simptomele se agraveaza in timpul acestei ore se recomanda consultul medical.

Daca simptomele se opresc, se recomanda limitarea activitatii fizice in restul zilei.

Daca exista riscul declansarii premature a travaliului

Existenta in antecedente a unei nasteri premature creste riscul de declansare a travaliului inainte de termen. In aceste conditii, gravidei i se vor administra injectii saptamanale cu progesteron.

Aceasta reprezinta o forma noua de tratament; nu s-au constatat efecte adverse asupra copilului, desi efectul tratamentului asupra acestuia necesita inca cercetari indelungate.

Daca exista riscul de declansare prematura a travaliului se recomanda evitarea oricaror activitati ce pot declansa nasterea:
- consumul de droguri precum cocaina si metamfetamina;
- fumatul;
- statul in picioare sau mersul (mai mult de 5 ore pe zi) creste riscul de aparitie a nasterii premature; dupa 20 de saptamani de gestatie este necesara o pauza la fiecare 1 sau 2 ore de stat in picioare sau de mers.

Medicul va informa gravida de impactul pe care locul de munca al acesteia il poate avea asupra evolutiei sarcinii.

Tratamente ineficiente pentru travaliul declansat prematur

- repausul la pat: repausul strict la pat timp de 3 zile sau mai mult creste riscul de aparitie a trombozelor (cheaguri de sange localizate in vase) la nivelul picioarelor si a pulmonilor (de la 1 la 1000 la 16 la 1000); nu exista dovezi care sa ateste ca repausul prelungit la pat poate preveni nasterea prematura;

- cerclajul cervical: reprezinta inchiderea chirurgicala a colului uterin incompetent (o cauza rara a nasterilor premature); in timp ce unii cercetatori sugereaza ca cerclajul reduce probabilitatea nasterilor premature inainte de 33 de saptamani la femeile cu risc, altii considera ca nu are acest efect; un studiu recent a aratat ca cerclajul folosit pentru a inchide un col uterin scurtat (diagnosticat ecografic) este ineficient in prevenirea travaliului si nasterilor premature; de asemenea, acesta creste riscul de aparitie al infectiilor si al avorturilor spontane;

- monitorizarea la domiciliu: cercetarile au aratat ca monitorizarea la domiciliu a fatului este costisitoare si ineficienta in a amana declansarea nasterii premature.

Tratament ambulatoriu

Simptomele travaliului declansat prematur reprezinta semne de avertizare. Aparitia acestora nu inseamna neaparat ca gravida va naste prematur.La domiciliu, pacienta va trebui sa evite activitatile ce pot declansa contractiile:

- evitarea alergatului sau a altor activitati ce solicita uterul;
- evitarea cataratului sau urcatului pe scari; se poate folosi ascensorul sau, cand nu este posibil, sunt necesare pauze dese;
- evitarea ridicarii de greutati peste 11 kg, inclusiv a copiilor mici sau a animalelor de casa;
- evitarea statului in picioare pe perioade lungi de timp; sunt necesare pauze de cateva minute dupa fiecare ora de stat in picioare asociate cu ridicarea picioarelor;
- evitarea consumului de droguri precum cocaina sau metamfetamina;
- evitarea fumatulu;
- evitarea raporturilor sexuale pentru cateva zile; daca femeia are in antecedente o nastere prematura se recomanda evitarea sexului pana la nastere sau cel putin in ultimele 3 saptamani ale sarcinii.

In cazul in care sarcina are sub 37 saptamani si uterul se contracta mai mult decat de obicei, se recomanda urmatoarele:

- oprirea activitatii, golirea vezicii urinare si repaus la pat in decubit lateral stang pentru cel putin o ora;
- evitarea activitatilor care au declansat contractiile;
- consumarea a 2 sau 3 pahare de apa sau suc de fructe; lipsa lichidelor poate declansa contractiile;
- in cazul in care contractiile se opresc se recomanda limitarea activitatii pe tot restul zilei;
- in cazul in care contractiile se agraveaza este necesar consultul medical.

Desi stresul nu este considerat o cauza directa de declansare prematura a travaliului, acesta trebuie redus.

Tratament pentru declansarea prematura a travaliului

In cazul in care contractiile se opresc gravida poate fi externata.Inainte de externare medicul o va informa despre:
- simptomele ce apar in cazul declansarii premature a travaliului, inclusiv durerile de spate, senzatia de presiune pelvina sau crampele;
- ce trebuie facut in cazul aparitiei contractiilor: consumarea de lichide, repaus, si solicitarea unei consultatii daca acestea nu se remit intr-o ora;
- cand trebuie chemat medicul sau moasa.

Tratamente ineficiente la domiciliu

- repausul la pat: repausul strict la pat timp de 3 zile sau mai mult, creste riscul de aparitie a trombozelor (cheaguri de sange localizate in vase) la nivelul picioarelor si a pulmonilor (de la 1 la 1000 de cazuri la 16 la 1000 de cazuri); nu exista dovezi care sa ateste ca repausul prelungit la pat poate preveni nasterea prematura;

- monitorizarea fetala la domiciliu; cercetarile au aratat ca monitorizarea la domiciliu a fatului este costisitoare si ineficienta in a amana declansarea nasterii premature.

Tratament medicamentos

In cazul in care contractiile au determinat modificarea cervixului, exista semne de infectie sau sacul amniotic s-a rupt, medicul poate recomanda unul din urmatoarele medicamente:

- antibiotice pentru a preveni sau trata infectia; tratamentul antibiotic nu elimina intotdeauna infectia, astfel incat el se administreaza mai mult profilactic atunci cand sacul amniotic s-a rupt si riscul de aparitie a unei infectii este foarte mare; antibioticele pot, de asemenea, sa intarzie nasterea;
- medicamente (corticosteroizi administrati antenatal) ce vor grabi maturarea pulmonara a fatului daca se anticipeaza nasterea in perioada 24-34 saptamani;
- medicamente tocolitice pentru a incetini progresia contractiilor si a amana nasterea pentru o zi sau doua.

Tratamentul tocolitic este mai eficient daca se administreaza la debutul travaliului, inainte ca membranele sa se rupa si colul sa se dilate peste 4 cm. Intarzierea travaliului, chiar si pentru scurt timp, va permite:

- transportarea gravidei la un spital dotat cu sectie de terapie intensiva pentru nou-nascuti;
- administrarea corticosteroizilor antenatal; acestia trebuie administrati cu 48 de ore inainte de nastere pentru ca eficacitatea lor sa fie maxima; un beneficiu mai mic, dar notabil, se remarca si la administrarea cu 24 de ore inainte de nastere.

Optiuni de medicamente

Antibioticele vor fi alese in functie de tipul de infectie prezent.

Corticosteroizii administrati antenatal (betametazona sau dexametazona) ajuta plamanii fatului sa se matureze in cazul unei nasteri premature. Medicatia tocolitica, folosita pentru a opri evolutia unui travaliu declansat prematur, include:

- medicatie simpaticomimetica (terbutalina, ritodrina);
- sulfatul de magneziu;
- indometacin;
- nifedipin.

De retinut!

Existenta in antecedente a unei nasteri premature creste riscul de declansare a travaliului inainte de termen. In aceste conditii, gravidei i se vor administra injectii saptamanale cu progesteron.

Aceasta reprezinta o forma noua de tratament ce nu este folosita inca pretutindeni. De asemenea, tipul de progesteron folosit, 17 alfa-hidroxiprogesteron caproat, nu este inca disponibil in multe zone. Nu s-au constatat efecte adverse asupra copilului, desi efectul tratamentului asupra acestuia necesita inca cercetari indelungate.

Corticosteroizii

O administrare unica de corticosteroizi antenatal se considera a fi putin riscanta si foarte eficienta in a matura plamanii fatului si a evita astfel o serie de complicatii ce pot sa apara dupa nastere. Procedura standard consta in administrarea corticosteroizilor inainte de nastere, in special daca varsta sarcinii este de 24-34 saptamani.

Antibioticele

Daca gravida prezinta o infectie i se vor administra antibiotice atat in timpul sarcinii, cat si pe durata travaliului pentru a preveni transmiterea acesteia la nou-nascut. Din acest motiv, in cazul ruperii spontane premature a membranelor se face screening-ul pentru depistarea streptococilor de grup B.

Tratamentul antibiotic in cazul nasterilor premature:
- este eficient pentru femeile al caror sac amniotic s-a rupt; antibioticele pot intarzia nasterea si evita transmiterea infectiei la copil;
- nu este recomandat femeilor cu membrane intacte si fara dovezi de existenta a unei infectii;
- se administreaza timp de 5 zile, celor la care s-a depistat prezenta streptococului de grup B;
- se administreaza femeilor la care nu se cunoaste prezenta streptococului grup B.

Medicatia tocolitica

Medicatia tocolitica este folosita pentru a intarzia nasterea prematura, astfel incat sa fie posibila administrarea corticosteroizilor antenatal. Tocoliticele pot determina efecte secundare ce necesita oprirea sau schimbarea lor.

Efectele secundare vor fi atent monitorizate; ele produc rareori leziuni materne sau fetale, dar sunt neplacute pentru gravida. In timpul tratamentului tocolitic semnele vitale ale fatului si gravidei sunt frecvent verificate.

Inainte de inceperea tratamentului tocolitic se vor lua in considerare urmatoarele: starea de sanatate a fatului, progresul travaliului, starea membranelor si prezenta semnelor de infectie.

Anumite medicamente tocolitice pot fi periculoase pentru fat (aparitia semnelor de suferinta fetala) si pentru mama, in special daca aceasta sufera de afectiuni cronice (boli cardiace, preeclampsie severa, diabet zaharat dezechilibrat, hipertensiune arteriala). Medicatia tocolitica nu mai este eficienta daca sacul amniotic s-a rupt sau daca cervixul s-a dilatat peste 4 cm.

Tratament chirurgical

Cerclajul cervical este o interventie chirurgicala prin care cervixul este suturat si mentinut inchis. Aceasta procedura se recomanda in cazul in care colul uterin este incompetent, o cauza rara a nasterii premature. Scopul acestei operatii este de a preveni dilatarea colului inainte de 37 de saptamani de gestatie.

Un col scurtat se pare ca este legat de cervixul incompetent. Aproximativ 1% din femeile gravide au un col uterin scurtat. Acesta poate fi diagnosticat ecografic in perioada 22–24 saptamani.

In timp ce unele cercetari sugereaza ca cerclajul reduce riscul de aparitie a nasterilor premature inainte de 33 de saptamani de gestatie la femeile cu risc, alte studii infirma acest lucru. Un studiu recent a aratat ca cerclajul este ineficient in a preveni travaliul si nasterea prematura la femeile diagnosticate ecografic cu un cervix scurt.

De asemenea, cerclajul creste riscul de aparitie a infectiilor si a avorturilor spontane.

Optiuni de tratament chirurgical

- cerclajul cervical (suturarea colului uterin cu scopul de a-l mentine inchis si de a preveni astfel nasterea prematura).

De retinut!

Tratamentul chirurgical nu este folosit in mod obisnuit, pentru a preveni travaliul declansat prematur determinat de un col uterin incompetent, datorita riscului mare de infectie. De asemenea, este imposibil de prezis daca acesta va avea succes in a preveni nasterea prematura.

Alte tratamente

Pana recent repausul la pat a fost frecvent recomandat de catre medici, pentru a preveni declansarea prematura a travaliului. Totusi, nu exista nici o dovada care sa demonstreze ca repausul este eficient in prevenirea nasterilor premature.

De fapt, repausul la pat creste riscul de aparitie a altor complicatii. Repausul absolut la pat pentru mai mult de 3 zile creste riscul de aparitie a trombozelor (cheaguri de sange in vase) la nivelul picioarelor si trombembolismul pulmonar (de la 1 la 1000 pana la 16 la 1000 de cazuri).