Limfomul non-Hodgkin

Generalitati

Limfoamele sunt cancere hematologice ale sistemului limfatic. In prezent, specialistii au grupat aceasta mare categorie de afectiuni maligne in doua clase, anume: limfoame Hodgkin si limfoame non Hodgkin, intre care exista anumite diferente. Totusi, limfoamele sunt entitati clinice biologice si patologice foarte distincte una de alta, chiar si in cadrul aceleiasi clase. De aceea, au fost descrise si foarte multe tipuri de limfoame non - Hodgkin.

Limfoamele afecteaza sistemul imun, caracterizandu-se printr-o proliferare anarhica a celulelor apartinand acestuia.

Sistemul limfatic este alcatuit dintr-o retea complexa de vase, ganglioni si organe ce contin tesut limfatic, al carui rol este de a participa la raspunsul imun al organismului, vehiculand celule care pot recunoaste, ataca si distruge microorganismele patogene. Exista mai multe tipuri de limfoame non-Hodgkin, toate derivate din limfocite, celule care apartin grupului leucocitelor (celulelor albe ale sangelui).

Limfoamele pot fi grupate ca:

1. Limfoame agresive: in aceasta categorie sunt incluse limfoame de grad intermediar si cele de grad inalt. Acest tip de cancere au tendinta de crestere foarte rapida, de extindere in intregul organism si pot determina simptome sistemice severe;

2. Limfoame nonagresive: numite si limfoame de grad redus, sunt cele care au tendinta de a se extinde foarte lent. Tabloul clinic este destul de slab exprimat, iar starea pacientului se mentine buna pentru o perioada indelungata.

Limfomul non-Hodgkin poate debuta oriunde in organism, neexistand un organ predilect. Poate avea debut uninodular (dintr-un singur nodul limfatic), sau plurinodular (din mai multi noduli), sau poate sa debuteze chiar si in splina. Extensia limfomului non-Hodgkin poate sa se faca in intregul organism, fara predilectie fata de un anumit organ, putand fi afectate inclusiv ficatul si splina.

Tratamentul limfoamelor non-Hodgkin este foarte complex si include radioterapie, chimioterapie, imunoterapie, administrarea de anticorpi monoclonali si chiar transplantul celulelor stem hematopoietice.

In ciuda multiplelor optiuni terapeutice, limfomul non-Hodgkin nu are o rata a curabilitatii atat de mare ca limfomul Hodgkin. Diagnosticat in stadiul I, limfomul Hodgkin era vindecabil in 90% din cazuri. In cazul limfomului non-Hodgkin, pacientii pot trai insa timp indelungat daca urmeaza corect tratamentul, insa sansele de supravietuire sunt mai mici.

Prognosticul pacientilor este insa influentat de foarte multi factori, in principal de tipul particular al limfomului, dar si de cat de extins a fost cancerul la momentul diagnosticarii. Supravietuirea la 1 an de la diagnostic este de 81%, la 5 ani de 63%, iar la 10 ani de la diagnostic, de 49%.

Cauzele de aparitie a limfomului non-Hodgkin, raman, ca in majoritatea limfoamelor si neoplaziilor, inca insuficient cunoscute. Modificarile celulare, care stau la baza aparitiei limfomului pot fi declansate de infectii sau de expunerea la factorii toxici din mediul inconjurator. Afectiunea nu este contagioasa si nu se poate raspandi la rudele sau prietenii pacientilor.

Limfomul non-Hodgkin are un tablou clinic destul de variat, neexistand simptomatologie specifica si nici o anumita manifestare care sa atraga atentia asupra diagnosticului exact.

Pacientii se prezinta de cele mai multe ori la medic, acuzand:

- Limfadenopatie nedureroasa cu localizare cervicala, axilara, inghinala. Aceasta este cea mai constanta acuza;

- Febra ce apare in absenta unei probleme medicale evidente;

- Transpiratii nocturne;

- Astenie pronuntata;

- Slabire ponderala inexplicabila;

- Prurit (mancarime) tegumentara;

- Tuse sau dispnee;

- Durere localizata la nivel abdominal sau lombar.

Datorita faptului ca aceste simptome sunt complet nespecifice, ele putand caracteriza si limfoamele Hodgkin, dar si tuberculoze, sau boli cronice consumptive, investigarea pacientului trebuie facuta cat mai responsabil si in amanunt.

De aceea, anamneza va fi completata cu examenul fizic amanuntit in care se vor investiga grupele ganglionare superficiale, palpabile. Investigatiile paraclinice pe care medicul le va cere vor include, cel mai probabil, hemograme, tomografii computerizate, si biopsierea ganglionilor.

Schemele terapeutice care vor fi administrate se vor face in functie de tipul particular (histologic) al limfomului, de stadiul evolutiv in care este diagnosticat, in functie de varsta si de patologii asociate. In unele cazuri, daca limfomul este asimptomatic, pacientul nu va avea nevoie de tratament.

Optiunile terapeutice includ:

- Expectativa vigilenta: presupune observarea pacientului si investigarea starii sale de sanatate la un anumit interval, astfel incat sa se poata detecta din timp o posibila acutizare a afectiunii;

- Radioterapia: presupune iradierea pacientului cu doze ridicate de radiatii ionizante care pot distruge celulele canceroase;

- Chimioterapia: consta in administrarea (intravenoasa sau orala) a unor medicamente foarte agresive care opresc multiplicarea celulelor neoplazice si apoi stimuleaza distrugerea lor.

Astfel de medicamente sunt foarte puternice si ataca atat celulele cu caractere maligne cat si celulele care au o rata a diviziunii mai ridicata, cum sunt celulele care tapeteaza lumenul tractului digestiv, celulele maduvei hematogene si foliculii pilosi;

- Tratament cu anticorpi monoclonali: isi propune sa stimuleze sistemul natural de aparare al organismului, sa incetineasca rata proliferarii maligne, dar sa fie si vehicul pentru radioterapie;

- Transplant de celule stem: este de cele mai multe ori un adjuvant al chimioterapiei. Prin transplant poate fi stimulata recuperarea maduvei hematopoietice, deoarece dozele mari de chimiostatice o pot leza profund si pot determina aparitia unei pancitopenii periculoase pentru organism.

Impactul limfoamelor non-Hodgkin poate fi adesea grav asupra sanatatii. Tumorile cu extindere rapida si crestere necontrolata terapeutic pot determina complicatii metabolice. Unul din cele mai periculoase evenimente asociate limfomului si tratametului acestuia este reprezentat de aparitia sindromului de liza tumorala.

De asemenea, chimioterapia poate creste, cel putin la inceput, riscul de aparitie a unor complicatii generale, mai ales al hiperkaliemiei, hiperfosfatemiei, hipocalcemiei, oliguriei, si insuficientei renale.

Pacientii cu cancer se pot simti adesea singuri, confuzi si speriati. Sentimentele acestea pot ajunge sa fie impartasite si de familie, insa specialistii insista ca boala nu trebuie sa constiuie un motiv de izolare: nici a pacientului fata de cei care isi doresc sa ii fie alaturi, si nici a familiei fata de cel care are nevoie de sprijin, intelegere si ajutor.

Izolarea este unul din principalii factori care face cancerul o boala atat de dezabilitanta. In prezent, exista si numeroase grupuri de suport si ajutor, organizate de pacientii cu cancere (inclusiv limfoame) pentru alti pacienti cu cancere.

Specialistii insita ca pacientii:

- Sa se adreseze unui psiholog daca simt ca povara bolii ii copleseste, daca se simt singuri si daca devin depresivi;

- Sa nu isi indeparteze familia si sa le permita sa ii fie alaturi, sa ii ofere sprijin si ingrijire;

- Sa isi menajeze pe cat posibil starea de sanatate, sa se odihneasca, sa nu se suprasolicite la locul de munca sau acasa cu treburile cotidiene. Sa evite stresul si sa aiba o dieta cat mai echilibrata si sanatoasa. Organismul trebuie ajutat sa lupte cu boala,din acest motiv pacientul are nevoie de liniste;

- Sa participe la intalnirile unui grup de suport organizat de alti pacienti cu aceeasi boala. Astfel pacientul va gasi intelegere si va descoperi ca nu este singur, ci ca exista si alte persoane in aceasta situatie;

- Sa adopte o atitudine pozitiva. Chiar si gandurile pot oferi ajutor organismului, chiar si ele pot stimula lupta impotriva cancerului;

Cauze

In mod normal, limfocitele au un ciclu de viata previzibil. Ele provin din celule stem pluripotente, care se pot diferentia sub influenta unor stimuli, in mai multe linii celulare sangvine, in interiorul maduvei hematopietice.

Procesul de diferentiere al limfocitelor este foarte complex, din celulele stem formandu-se mai multe tipuri de limfocite. Dupa formare si maturare, limfocitele intra in circulatie, ajung in organele limfatice periferice si isi indeplinesc rolul de supraveghere imuna si antitumorala. Au o durata de viata diferita, in functie de felul fiecareia si de rolul lor activ in organism.

Limfocitele imbatranite mor si sunt apoi inlocuite cu altele. In limfoame insa, viata limfocitelor este foarte mult modificata. Ele capata proprietati care le permit sa aiba o viata mult mai lunga.

In plus, acestea devin mult mai agresive, se multiplica rapid si dezordonat, dezvolta mecanisme prin care pot scapa de controlul antineoplazic al sistemului imun. Aceasta supraproductie de limfocite va determina marirea in dimensiuni a ganglionilor, dar si a altor organe limfoide.

Majoritatea limfoamelor apar ca afectiuni localizate, la un organ sau intr-un alt tesut de origine. Ulterior se pot extinde prin invazie din aproape in aproape sau prin metastazare la distanta.

Spre deosebire de acestea, limfoamele non-Hodgkin sunt privite mai degraba ca boli sistemice din start, datorita particularitatilor sistemului limfatic. In ciuda faptului ca se fac numeroase cercetari, cauza exacta de aparitie a limfomului non-Hodgkin nu este deocamdata cunoscuta.

Specialistii sunt de parere ca poate exista un factor care sa determine dezvoltarea anormala a limfocitelor, iar acest factor poate fi reprezentat de infectii, cel mai adesea virale sau de expunerea la anumiti factori din mediu. Limfomul non-Hodgkin nu este insa contagios, nu se poate transmite de la un pacient la altul si nu este nici favorizat de anumite traumatisme.

Simptomatologie

Simptomele initiale ale limfomului non-Hodgkin variaza foarte mult in functie de zona in care a debutat afectiunea. Cel mai des intalnit semn al limfomului non-Hodgkin, dar care nu are specificitate pentru aceasta boala, este reprezentat de aparitia unei adenopatii nedureroase, cu localizare cervicala, axilara sau inghinala.

Tabloul clinic poate fi completat si de:

- Febra de origine inexplicabila, adesea in absenta unei infectii;

- Transpiratii nocturne abundente;

- Astenie intensa;

- Pierdere in greutate;

- Prurit tegumentar;

- Aparitia unor pete rosiatice pe piele;

- Tuse, dispnee, durere toracica;

- Durere abdominala sau lombara.

Mecanism fiziopatologic

In cadrul limfomului non-Hodgkin apar anomalii ale metabolismului celular: fie apar celule anormale care se divid si cresc fara a fi controlate de catre organism si astfel numarul lor si dimensiunile sunt foarte mari, fie celulele deja existente in circulatie nu mai pot fi distruse si au o durata de viata foarte crescuta. Datorita faptului ca tesutul limfatic este prezent peste tot in organism, limfomul poate debuta oriunde.

Limfomul non-Hodgkin poate debuta izolat, intr-un singur nodul limfatic, intr-un grup ganglionar regional sau chiar intr-un organ limfoid, cum ar fi de exemplu, splina.

Ulterior, se poate localiza oriunde datorita extensiei limfatice sau hematologice. Pot fi atinse chiar si maduva hematogena sau ficatul. In functie de extinderea aceasta, medicii pot clasifica limfomul non-hodgkin in stadii care influenteaza prognosticul si tratamentul.

In timp, celulele anormale pot ajunge chiar sa inlocuiasca celulele normale din maduva hematogena. Aceasta structura speciala, continuta in oase, este locul in care sunt generate celulele stem pluripotente, cele care, sub influenta unor stimuli, se vor diferentia ulterior in celule ale liniei rosii, ale liniei albe, celule mezenchimale, celule endoteliale.

Maduva hematoformatoare sau maduva rosie a oaselor, poate fi afectata insa in neoplazii, ceea ce se va traduce prin aparitia pancitopeniilor cu intregul lor tablou clinic: anemie (datorita diminuarii hematiilor), hemoragie (ca urmare a trombocitopeniilor), capacitate diminuata de a face fata infectiilor (datorita leucocitopeniei).

In plus, expunerea terapeutica a maduvei la concentratii crescute de radiatii sau de chimiostatice poate altera foarte mult functionalitatea acesteia.

Supravietuirea pe termen lung a pacientilor diagnosticati cu limfom non-Hodgkin este influentata de stadiul in care boala a fost diagnosticata, dar si de cat este de agresiv limfomul. Aproximativ 81% dintre pacienti supravietuiesc la 1 an de la diagnostic si tratament, si 50% la 5 ani.

Factori de risc

Factorii de risc nu sunt inca foarte bine stabiliti in cazul limfomului non-Hodgkin. Specialistii sunt insa de parere ca boala nu debuteaza ca raspuns sistemic la o agresiune traumatica. Analizand istoricul medical al pacientilor, expertii au putut concluziona ca urmatorii factori pot creste riscul de aparitie, in timp, a limfomului non-Hodgkin:

- Sexul masculin: se pare ca limfomul apare mai frecvent la barbati decat la femei;

- Varsta: desi exista foarte multe limfoame diagnosticate si la copii, riscul este mult mai crescut in cazul persoanelor in varsta. Cei mai expusi riscului sunt cei care au trecut de varsta de 60 de ani;

- Imunodepresia: limfomul apare mai frecvent la pacientii imunodeprimati, la cei care au boli autoimune, infectie HIV. Imunodepresia indusa de tratamentul post transplant sau corticosteroid prelungit este la fel de periculoasa ca si cea determinata de patologii sistemice.

Deprimarea functionalitatii sistemului imun se asociaza cu incapacitatea organismului de a face fata degenerarilor neoplazice;

- Infectii virale: cel mai adesea, limfomul a fost corelat cu infectia cu virusul Epstein Barr, in special daca afectiunea (mononucleoza infectioasa) debuteaza la un adult;

- Infectii bacteriene: infectia cronica cu Helicobacter pylori, bacterie incriminata si in aparitia ulcerului gastric, creste semnificativ riscul de limfom intestinal (GALT), atat prin agresiune directa cat si prin influentarea raspunsului imun, astfel incat sa declanseze un tip de limfom foarte agresiv cu stomacul;

- Expunere la factori toxici din mediu: cele mai periculoase substante toxice sunt cele folosite ca insecticide, ierbicide, fertilizatori artificiali din agricultura. Expunerile profesionale la azbest, arsenic, chimicale industriale sunt de asemenea recunoscute ca importante in aparitia ulterioara a limfoamelor si a altor neoplazii.

Specialistii precizeaza insa ca foarte multe persoane cu acesti factori de risc nu dezvolta simptome sugestive pentru limfomul non-Hodgkin. Aceasta observatie i-a facut pe experti sa considere faptul ca exista si o predispozitie generala si o variabilitate genetica ce poate influenta modul in care organismul raspunde la agresiunea acestor factori de risc.

Consultarea unui specialist

Pacientii sunt sfatuiti sa se adreseze unui medic, in vederea consultarii si recomandarii unui tratament de specialitate, in cazul in care prezinta, pentru o perioada de peste 2 saptamani, una sau mai multe din urmatoarele:

- Adenopatie axilara, cervicala sau inghinala, adesea nedureroasa;

- Febra;

- Transpiratii pe timpul noptii;

- Oboseala extrema;

- Prurit tegumentar;

- Tuse sau tulburari de respiratie;

- Durere abdominala.

Cu cat pacientul se prezinta mai devreme la medic, cu atat sansele de diagnoticare si instituire a unui tratament sunt mai mari, deci si supravietuirea pacientului va creste semnificativ.

Expectativa vigilenta

Perioada de supraveghere, sau cea de expectativa vigilenta, este cea in care pacientul diagnosticat cu una din formele de limfom non-Hodgkin este tinut sub observatie medicala, acestuia nefiindu-i administrat un tratament anume, din diverse motive intemeiate.

O astfel de atitudine nu este insa recomandata in cazul limfoamelor extinse sau foarte agresive, si nici in cazul celor evoluate. Expectativa vigilenta nu trebuie inteleasa ca o atitudine noncombat pe care medicul o promoveaza si nici nu trebuie privita ca refuzul acestuia de a trata pacientul.

Pur si simplu exista anumite situatii in care este mai sigura urmarirea evolutiei cancerului si intervenirea in momentul crucial, decat administrarea unui tratament foarte agresiv din start. Chimioterapia si radioterapia sunt ambele tratamente care au foarte multe reactii adverse si care pot dauna organismului.

In timpul expectativei vigilente se vor:

- Realiza controale regulate, frecventa lor fiind stabilita de catre medicul specialist;

- Realiza analize medicale complexe, in care se stabileste starea de sanatate generala a pacientului;

- Tine sub supraveghere eventualele simptome care au aparut pana in prezent, iar pacientul va fi instruit sa se prezinte la spital daca apar si alte simptome de alarma.

Pentru unele tipuri de limfom non-Hodgkin, expectativa vigilenta poate fi la fel de importanta ca si aplicarea efectiva a unui tratament agresiv. In general, ea se prefera in cazul pacientilor cu limfom cu evolutie lenta, care nu deranjeaza prin simptome pacientul si care nu pune probleme importante.

In astfel de cazuri pacientul poate duce o viata lunga, si nu este deranjat nici de reactiile adverse ale unui tratament cu rasunet sistemic.

Expectativa vigilenta se incheie in momentul in care:

- Apar simptomele;

- Dimenisunile tumorii (limfomului) depasesc 4-5 cm si sunt in crestere;

- Apare afectarea functionala a unor organe vitale.

Medici specialisti recomandati

Medicii la care se poate apela in vederea stabilirii diagnosticului de limfom non-Hodgkin sunt:

- Medicul de familie;

- Medicul internist;

- Medicul oncolog;

- Medicul chirurg;

- Medicul nefrolog: acesta trebuie anuntat in cazul in care pacientul dezvolta, ca urmare a tratamentului antineoplazic, sindrom de liza tumorala, deoarece exista pericolul de aparitie a unor dezechilibre in organism, ceea ce poate culmina cu insuficienta renala acuta.

Fiecare poate fi o parte foarte importanta din intreg si fiecare, la randul sau, poate influenta rapiditatea si corectitudinea diagnosticului. Cand se suspecteaza un limfom, pacientului ii vor fi realizate mai multe teste si investigatii paraclinice si imagistice, care isi propun sa ajute medicul in stabilirea diagnosticului de certitudine.

Una din aceste investigatii este biopsia. Procedura consta in recoltarea unui fragment tisular dintr-un ganglion limfatic implicat in procesul neoplazic, care are aspect macroscopic modificat.

Acest fragment va fi apoi analizat microscopic de catre un medic anatomopatolog, care va determina daca arhitectura ganglionului este sau nu modificata. Ganglionul poate fi extras si in intregime, in functie de preferintele medicului.

In prezent, biopsiile realizate pentru diagnosticarea limfomului non-Hodgkin sunt excizionale sau incizionale. Limfomul non-Hodgkin este tratat de obicei de catre un medic oncolog sau hematolog si uneori chiar si de catre un radiolog, in special daca regimul radioterapiei este mai deosebit si are anumite particularitati.

Investigatii paraclinice

Pacientii suspectati de limfom non-Hodgkin trebuie investigati foarte amanuntit. Consultul incepe prin realizarea anamnezei si a examenului fizic general. Anamneza va fi centrata pe intrebari referitoare la debutul simptomelor si caracteristicile acestora, pe evolutia lor in timp si pe eventualele perioade de remisiune sau exacerbare.

Examenul fizic este realizat de obicei simultan cu anamneza, pentru ca astfel sa se castige timp, iar consultatia sa poata fi cat mai mult valorificata. In cadrul examenului fizic se vor inspecta ganglionii superficiali, vor fi palpati si se va stabili palpator si dimensiunea splinei. Splenomegalia poate sa apara in evolutia limfomului, iar prezenta ei trebuie certificata.

Investigatii paraclinice care vor fi realizate in vederea stabilirii diagnosticului de certitudine, vor include:

- Hemograma: trebuie sa includa si determinarea si analizarea fiecarei serii celulare in parte, pentru a se verifica astfel capacitatea maduvei hematoformatoare de a face fata necesitatilor. Rezultatele sunt foarte importante pentru aprecierea necesitatii de transplant de maduva, dar ele pot influenta si deciziile terapeutice;

- Masurarea timpului de protrombina, masurarea fibrinogenului;

- Determinarea functiei renale si hepatice prin analiza electrolitilor serici, ureei, creatininei, acidului uric, lactat dehidrogenaza, bilirubinei, albuminei, proteinelor totale, calciului, magneziului, fosforului.

Una din cele mai importante investigatii si proceduri care trebuie realizate cand se suspecteaza limfomul non-Hodgkin includ recoltarea biopsiei si aspirarea de continut medular.

Biopsia presupune recoltarea unui fragment dintr-un ganglion limfatic modificat (biopsie incizionala) sau recoltarea intregului ganglion (biopsie excizionala). Recoltarea aspiratului medular poate stabili gradul in care maduva hematoformatoare este afectata. In plus, datele obtinute in urma acestei investigatii vor stabili si daca este vorba de un limfom sau de o leucemie acuta.

Daca in maduva sunt peste 25% blasti (celulele foarte tinere), diagnosticul cel mai probabil este acela de leucemie acuta. Daca insa procentul este mai mic, limfomul este afectiunea ce va fi suspectata.

Investigatiile imagistice care pot fi realizate includ:

- Radiografii: sunt foarte utile in vederea aprecierii existentei unor mase tumorale mediastinale, a caror prezenta poate influenta stadializarea bolii, dar si pentru excluderea unor probleme ale cailor respiratorii, daca pacientul are dispnee severa. Pentru aceasta sunt recomandate mai ales incidentele postero - anterioare;

- Tomografii computerizate: sunt mult mai importante decat radiografiile simple. Ele ofera imaginii exacte din interiorul organismului, putand fi analizate astfel grupele ganglionare importante, putandu-se aprecia modul in care s-a extins cancerul si cat de afectate sunt de fapt si celelalte organe interne.

Se recomanda efectuarea tomografiilor toracice, abdominale si pelvine. In cazul in care exista si simptome neurologice, se pot efectua si CT-uri de extremitate cefalica;

- Rezonanta magnetica nucleara: poate fi de ajutor mai ales daca se suspecteaza si compresie medulara;

- Tomografie cu emisie pozitiva de electroni (PET): este utilizata pentru stabilirea zonelor mai active din punct de vedere metabolic. Activitatea metabolica se refera la totalitatea proceselor chimice care au loc in interiorul unui tesut, organ si in general in interiorul intregului organism.

In cadrul proceselor metabolice, organismul transforma nutrienti esentiali, cum ar fi glucoza, in energie necesara realizarii proceselor vitale. PET este o metoda imagistica foarte utila, deoarece in celulele canceroase activitatea metabolica este foarte mult crescuta, ceea ce le diferentiaza de celulele normale, cu o activitate metabolica in limite si parametri normali;

- Citometria in flux: determina tipul particular al celulelor din fragmentul de biopsie recoltata, astfel incat medicul poate stabili cu precizie diagnosticul;

- Punctia lombara: consta in recoltarea de lichid cefalorahidian (LCR), pentru a se investiga daca exista celule tumorale si la acest nivel. LCR este fluidul care circula in canalul medular si ventriculii cerebrali. Punctia lombara este recomandata pacientilor cu semne neurologice dar si celor asimptomatici, dar care prezinta modificari vizibile la CT sau la RMN;

- Tomografie prin achizitii multiportale (MUGA): reprezinta investigatii de generatie noua, realizate inimii. Procedura este non invaziva si poate stabili cat de bine pompeaza inima sange in organism.

O astfel de tomografie, efectuata in timp real, poate evidentia daca inima este destul de puternica pentru a tolera anumite medicamente, in principal citostatice, care ii vor fi administrate pacientului in timpul tratamentului.

Este deci o procedura care investigheaza capacitatea organismului de a raspunde si de a suporta fizic tratamentul, si nu o investigatie care poate stabili diagnosticul cu certitudine.

Daca situatia clinica a pacientului o impune, iar rezultatele paraclinice obtinute nu sunt foarte concludente, medicul poate decide sa efectueze si analize serologice pentru a exclude o eventuala infectie virala cu Epstein Barr, Citomegalovirus, virus hepatic A, hepatic B, sau hepatic C.

Datele obtinute vor folosi atat pentru diagnosticarea de certitudine a bolii, cat si pentru stabilirea tipului particular al limfomului. In prezent, exista peste 30 de tipuri si variante de limfom non-Hodgkin, clasificarea fiind facuta in functie de anumiti factori.

Printre acestia se numara si:

- Aspectul microscopic;

- Modificari de natura genetica;

- Dimensiunile celulelor;

- Aspecte imunocitologice;

- Modul in care celulele canceroase se grupeaza;

- Rapiditatea evolutiei cancerului.

Fiecare tip de limfom va fi apoi stadializat, in functie de cat este de extins, stadiile fiind de la I la IV. Stadiul influenteaza la randul sau prognosticul, supravietuirea si tratamentul ce va fi aplicat.

Detectarea precoce

La acest moment nu exista metode specifice pentru detectarea precoce a limfoamelor non-Hodgkin. Cea mai buna strategie pentru diagnosticarea precoce este prezentarea la medic de indata ce au aparut semne si simptome ca ceva este in neregula. Din pacate insa, multe din cazurile de limfom non-Hodgkin sunt diagnosticate relativ tardiv, datorita faptului ca simptomele sunt foarte nespecifice, iar pacientii amana prezentarea la medic.

Preventie

Nu exista o metoda clasica, demonstrata ca fiind utila, pentru prevenirea aparitiei limfomului non-Hodgkin. Datorita faptului ca nici etiologia acestei afectiuni nu este atat de bine stabilita, nici preventia nu poate fi directionata impotriva unui singur factor. Desi s-a realizat o corelatie intre anumiti factori de risc si aparitia limfomului, in foarte multe cazuri, pacientii nu prezinta acesti factori de risc, si totusi limfomul apare.

Tratament

Tratamentul pacientilor cu limfom non-Hodgkin este foarte complex si poate varia in functie de stadiul si de extinderea boli. Factorii principali care influenteza schemele terapeutice recomandate sunt:

- Stadiul limfomului;

- Tipul limfomului: este foarte important de precizat daca limfomul este cu celule T sau cu celule B, dar si daca are crestere rapida sau lenta;

- Marimea tumorii, localizarea ei si afectarea organelor din jur;

- Starea generala de sanatate;

- Existenta altor episoade de acest tip in trecut (afectiune recurenta). Chiar daca in anumite situatii limfoamele recurente pot fi tratate, de cele mai multe ori ele sunt incurabile.

Raspunsul este foarte slab la tratament, sunt necesare doze crescute si si chiar si acestea se vor dovezi incapabile sa controleze si sa stopeze extensia bolii.

Tratamentul initial

Tratamentul poate fi aplicat inca de la prima diagnosticare a limfomului. Masurile sunt mai putin agresive daca limfomul este intr-un stadiu incipient, si pot include:

1. Expectativa vigilenta: este tipul de tratament bazat pe urmarirea evolutiei bolii si a starii generale a pacientului. Este recomandata pacientilor asimptomatici, a caror boala nu este extinsa si care nu ameninta sanatatea generala.

In aceasta perioada pacientul nu va primi un tratament specific, insa acest lucru nu inseamna ca medicul nu doreste sa il trateze. In unele forme de limfom non Hodgkin, expectativa vigilenta are rezulate la fel de bune sau chiar mai bune decat un tratament agresiv.

Medicul va expune pacientului aceasta posibilitate, urmand ca impreuna sa decida care este calea de urmat. Aceasta varianta nu este o solutie pentru limfoamele extinse, agresive, cu evolutie rapida, si nici pentru limfoamele care cresc rapid in dimensiuni si ameninta functionalitatea altor organe din vecinatate.

De asemenea, daca limfomul determina aparitia unor simptome care afecteaza semnificativ viata pacientului, expectativa vigilenta a fost depasita si nu mai este recomandata.

2. Radioterapia: este tratamentul de electie pentru stadiile incipiente ale cancerului, mai ales daca este vorba si de un limfom nedureros si paucisimptomatic. Radioterapia poate fi utilizata individual sau in cadrul unor scheme mai complexe, care includ si chimioterapie. Astfel de combinatii sunt indicate pentru stadiile avansate de limfom non-Hodgkin.

3. Tratament farmacologic: include administrarea de chimiostatice sau de anticorpi monoclonali, acestea fiind optiunile terapeutice care vindeca, in cele mai multe cazuri, limfomul non-Hodgkin. Chiar si in situatiile in care vindecarea nu mai este posibila, chimioterapia poate prelungi semnificativ supravietuirea pacientului si ii poate ameliora simptomele.

Important

In cazul in care ati fost diagnosticat recent cu limfom non-Hodgkin, ati trecut, probabil, printr-o serie de stari emotionale variate. Majoritatea pacientilor descriu negare, furie, teama si durere emotionala, in timp ce altii sunt relativ imuni si adopta o atitudine de lupta si autocontrol.

Adevarul este ca nu exista o stare anume, nu exista un anumit tipar in care pacientii trebuie sa se incadreze din punct de vedere emotional. Atitudinea depinde in functie de personalitatea fiecaruia, dar si de mediul din care provine.

Nu exista un mod “normal” sau “potrivit” de a reactiona in fata diagnosticului de limfom. Exista foarte multe cai prin care pacientul poate face fata simptomelor psihoemotionale ale limfomului, exista grupuri speciale, organizate de pacientii diagnosticati cu aceasta boala, si exista, desigur, si sprijinul familiei si al prietenilor.

Fiecare pacient este insa diferit si fiecare poate alege o alta cale de a face fata acestui diagnostic. Unii gasesc alinare in petrecerea timpului alaturi de prieteni, in timp ce altii doresc sa fie singuri.

In cazul in care emotiile si starile psihice influenteaza negativ modul in care pacientul isi priveste starea generala si modul in care poate lua decizii cu privire la aceasta, este foarte important sa fie consultat un medic specialist sau un psiholog.

Atitudinea in fata cancerului, oricare ar fi acela, trebuie sa fie de lupta, si nu de abandon, de intarire a organismului si nu de lasare in deriva, in voia sortii.

Tratamentul ulterior

In cazul in care ati fost diagnosticat si tratat pentru limfom non-Hodgkin, este foarte important ca dupa incheierea sedintelor de terapie si dupa instalarea remisiunii cancerului, sa va prezentati la controalele periodice efectuate in vederea analizarii starii de sanatate, a modului in care organismul a raspuns la tratament, dar si a pericolelor de reaparitie a cancerului (limfom sau alt tip). Urmarirea ulterioara a pacientului este o parte foarte importanta a oricarui tratament, in special a tratamentului antineoplazic.

Controalele periodice pot avea urmatoarele caracteristici:

- Frecventa: la fiecare 3 - 4 luni in primii 2 ani, apoi la fiecare 6 luni in urmatorii 3 ani. Ulterior sunt recomandate, daca nu exista probleme suplimentare, controale anuale. In cazul in care in acest interval (de aproximativ 5 ani de la stabilirea diagnosticului) apar recurente ale limfomului sau orice alt tip de cancer, strategia terapeutica trebuie reanalizata.

- Discutia cu specialistul despre modificarea starii de sanatate: pacientii pot comunica medicului in grija caruia se afla, si chiar sunt sfatuiti sa o faca, orice modificare a starii de sanatate, orice reacutizare a simptomelor, sau orice simptom nou aparut.

In vederea monitorizarii starii de sanatate, pacientului i se pot realiza periodic: hemograme complete, analize biochimice, sumar de urina, i se pot investiga functiile hepatice, renale, i se pot realiza investigatii imagistice, de tipul radiografiilor toracice sau tomografiilor computerizate.

De retinut!

Pacientii trebuie sa isi anunte medicul imediat daca au aparut simptome noi sau exacerbari ale celor vechi, intrate in aparenta remisiune.

Tratamentul special al agravarilor limfomului non-Hodgkin

In cazul in care afectiunea progreseaza, medicul poate decide modificarea schemelor de tratament si instituirea unora noi, mai agresive si mai puternice. Datorita faptului ca un astfel de tratament are foarte multe reactii adverse si poate instala importante dezechilibre in organism, el nu este instituit decat in conditii speciale, cand nu exista alte alternative terapeutice de a tine boala sub control.

Schemele sunt bazate tot pe radioterapie si chimioterapie, insa combinatiile si dozele sunt mult mai crescute. Radioterapia este o varianta foarte buna in cazul tratamentului recaderilor din limfoamele non-Hodgkin, atat folosita individual, cat si in combinatii.

O varianta a acesteia, radioterapia tintita, foloseste anticorpi monoclonali radioactivi pentru a ataca direct celulele modificate, astfel incat rata distructiei este mai mare si terapia are un succes mai bun.

Chimioterapia este adesea cea mai eficienta alternativa terapeutica, superioara chiar radioterapiei. Combinatiile chimiostatice variaza foarte mult in cadrul acestui tip de tratament si adesea pacientul poate sa ia o anumita combinatie mai mult timp, inainte sa fie trecut la o alta, cu eficienta mai buna.

Exista variatii individuale foarte importante, iar raspunsul cancerului la aceste combinatii nu este pentru toti pacientii la fel.

In general, recurentele sunt mult mai agresive si pot fi, adesea, rezistente chiar si la cele mai performante combinatii de chimiostatice. Pentru imbunatatirea rezultatelor chimioterapiei se poate alege completarea regimului medicamentos cu radioterapie.

Aceasta hotarare este insa luata doar de catre medicul specialist, in functie de evolutie starii generale a pacientului (trebuie decis daca organismul poate suporta fizic o astfel de combinatie), dar si in functie de evolutia tumorii sub tratament.

Transplantul de maduva hematogena sau transplantul de celule stem este adesea foarte utilizat in cazul pacientilor tratati pentru recurente ale limfomului non-Hodgkin.

Din pacate, transplantul este necesar deoarece maduva ajunge sa fie epuizata atat prin boala in sine, cat si prin tratament. Se instituie astfel o insuficienta medulara globala, tradusa paraclinic prin pancitopenie, si clinic prin anemie, scaderea rezistentei la infectii, risc de sangerare crescut.

Starea pacientului se poate agrava rapid daca apare insuficienta medulara si adesea tratamentul antineoplazic trebuie si el intrerupt pentru a evita posibile drame. De aceea, transplantul medular trebuie luat intotdeauna in considerare ca o masura terapeutica foarte importanta, mai ales in cazul recurentelor acestui tip de cancer limfatic.

Tratamentul biologic trebuie si el inclus in schemele clasice ale terapiei recurentelor limfomului, insa are mai degraba rol secund, si la el se apeleaza doar daca alte combinatii se dovedesc ineficiente.

De retinut!

Datorita studiilor clinice efectuate de catre specialisti, rata supravietuirii pacientilor cu limfom non-Hodgkin s-a imbunatatit in ultimele decenii. Studiile permit cercetatorilor sa aprecieze eficienta tratamentelor, a combinatiilor terapeutice si sa estimeze care este cea mai buna abordare in fiecare caz.

In plus, studiile nu ofera doar informatii despre eficienta tratamentelor, dar si despre metode care pot ameliora semnificativ calitatea vietii pacientilor.

Dupa incheierea tratamentului, medicul poate utiliza termenul de “remisiune” si nu de “vindecare”, chiar daca simptomele se amelioreaza sau dispar si daca tumora in sine nu mai este activa.

Acest termen este cel mai indicat a fi folosit, deoarece, in ciuda faptului ca foarte multi pacienti sunt tratati cu succes, cancerul poate sa reapara. De aceea, medicul si pacientul trebuie sa discute despre posibilitatea recurentei limfomului, chiar daca in urma tratamentului totul pare sa revina la normal. Recurenta este o posibilitatea reala, care caracterizeaza atat cancerul limfatic cat si alte tipuri de neoplazii.

In plus, pacientul se poate confrunta nu doar cu recurenta si reaparitia cancerului limfatic, dar si cu alte cancere, aparute de novo, ca urmare a tratamentului. Acesta este unul din cele mai periculoase efecte secundare ale tratamentului antineoplazic: chiar daca este vindecat cancerul initial, pot sa apara altele.

Cele mai frecvente cancere care apar ca urmare a tratamentului sunt: melanoamele, cancerele pulmonare, renale, cerebrale sau vezicale. De aceea, pacientul trebuie pregatit sa recunoasca eventuale semne de alarma care sa il determine sa se adreseze cat mai rapid unui specialist, in vederea stabilirii unui diagnostic.

Tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos este recomandat si prescris de catre medicul curant, in vederea ameliorarii simptomelor si incetinirii ritmului de crestere al tumorii. Tratamentul instituit depinde de:

- Stadiul evolutiv al bolii;

- Tipul limfomului si rata de crestere;

- Dimensiunile tumorii si modul in care aceasta afecteaza si organele vecine;

- Starea generala de sanatate

- Existenta altor neoplazii, in special limfoame, in antecedentele medicale ale pacientului. Limfoamele recurente sunt mult mai greu de tratat decat cele initiale.

Alternativele farmacologice, tipuri de medicamente antineoplazice

In prezent, exista foarte multe protocoale ce implica chimioterapice, adesea acestea fiind administrate in diverse combinatii. Chimioterapicele sunt medicamente care pot stopa inmultirea si dezvoltarea tuturor celulelor cu inmultire rapida.

Din pacate, aceasta caracteristica nu o au doar celulele neoplazice, ci si unele celule normale ale organismului. Astfel, chimiostaticele se dovedesc foarte eficiente in oprirea dezvoltarii limfomului, dar au si numeroase reactii adverse care le pot limita administrarea.

Administrarea chimiostaticelor trebuie facuta doar dupa o intelegere corecta a proceselor metabolice si de diviziune prin care trec celulele canceroase. Tumorile au rate variate de diviziune si in cadrul unei tumori nu toate celulele se afla in aceeasi etapa de divizune si inmultire. Chimiostaticele pot de asemenea sa declanseze si moartea celulara programata, pe care o grabesc si o stimuleaza.

Chimioterapicele sunt recomandate in special in limfoamele cu grad mediu si inalt, dar chiar si in cazul limfoamelor care nu pot fi vindecate, deoarece in aceasta situatie ele prelungesc durata supravietuirii pacientului si pot combate simptomele.

Cea mai folosita combinatie de chimiostatice este denumita CHOP, dupa initialele medicamentelor care o alcatuiesc, anume: ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, prednison. Dozele in care sunt administrati acesti compusi variaza in functie de stadiul bolii si subtipul limfomului.

Medicul poate recomanda in cadrul tratamentului medicamentos si administrarea de anticorpi monoclonali, cum ar fi rituximab. Acest medicament este considerat un important adjuvant al CHOP in special in cazul limfoamelor cu celule B si poate prelungi semnificativ durata supravieturii pacientului in absenta simptomelor.

Rituximab este un compus care poate stimula activitatea sistemului natural de aparare al organismului si poate directiona mult mai bine celulele sistemului imun impotriva celulelor neoplazice.

Alte combinatii terapeutice includ chimioterapice de tipul:

- Clorambucil sau fludarabina;

- Ciclofosfamida, vincristina si prednison (CVP);

- Ciclofosfamida, vincristina, procarbazina si prednison (COPP): adaugarea unui corticosteroid cum este prednisonul poate facilita patrunderea celorlalte medicamente in sistemul nervos central;

- Fludarabina, mitoxantron, dexametazona (FND): dexametazona are o penetrabilitate net superioara prednisonului in structurile nervoase ale sistemului nervos central;

- Gemcitabina, dexametazona si cisplatina (GDP).

Radioterapia este o alternativa in care sunt folosite radiatii ionizante directionate asupra tumorii, cu scopul de a opri dezvoltarea celulelor canceroase si a reduce tumora in dimensiuni.

Este folosita in combinatie cu chimioterapia in special daca exista si afectare nervoasa sau ori de cate ori se doreste localizarea stricta a terapiei la un anumit tesut sau zona anatomica.

Radioimunoterapia este o varianta terapeutica ce consta in administrarea unor medicamente ce pot actiona foarte tintit. Radioimunoterapia utilizeaza anticorpi monoclonali combinati cu izotopi radioactivi.

Anticorpii in sine favorizeaza aderenta la celulele canceroase, in timp ce izotopii distrug aceste celule. Radioimunoterapia este in general relativ bine suportata, insa poate avea si reactii adverse grave, cum ar fi hemoragie, favorizarea infectiilor fatale si anemie. Acestea se datoreaza supresiei medulare pe care o favorizeaza.

Unele studii sugereaza si faptul ca terapia cu interferon poate fi utila in schemele terapeutice ale pacientilor cu limfom non-Hodgkin. Interferonul este o substanta ce este produsa in mod natural in organism si al carei rol este acela de a ajuta organismul sa lupte impotriva infectiilor virale si sa regleze activitatea sistemului imun.

Se pare ca administrarea de interferon modificat genetic poate sa incetineasca progresia limfomului sau chiar sa opreasca evolutia acestuia. Eficienta interferonului trebuie insa studiata in continuare, existand numeroase studii care isi propun sa demonstreze daca exista avantaje reale in combinarea lui cu terapia clasica.

De retinut!

In functie de agresivitatea si stadiul de evolutie al limfomului, chimioterapia poate fi combinata cu radioterapia. Uneori, combinatia stabilita inca de la inceput poate fi mentinuta mai multe cicluri terapeutice, inainte de a fi schimbata.

Efectele secundare ale chimioterapiei pot fi atat de importante incat impun modificarea tratamentului sau chiar sistarea acestuia. Unele reactii secundare sunt de cele mai multe ori temporare si uneori se amelioreaza in timp, fiind mai intense la debutul tratamentului.

Cu siguranta ele dispar daca tratamentul se opreste. In cazul in care reactiile adverse sunt intense, exista posibilitatea ca medicul sa administreze si un tratament simptomatic, care sa ajute pacientul sa invinga cele mai importante reactii adverse, astfel incat sa continue terapia antineoplazica.

Cele mai des administrate medicamente in cadrul tratamentului simptomatic si suportiv includ:

- Laxative;

- Antibiotice cu actiune profilactica: in principal trimetoprim sulfametoxazol, dar si antimicotice de tipul fluconazolului sau nistatinei (active impotriva Candidei albicans);

- Antiemetice: lorazepam, fenotiazina, metoclopramid. In cazul pacientilor cu cancer, exista o clasa speciala de antiemetice, a caror actiune este foarte intensa. Aceasta clasa include ondasetron, granisetron, dolasetron;

- Antagonisti ai receptorilor de histamina H2 de tipul famotidinei, ranitidinei, pentru prevenirea gastritelor in cazul pacientilor care primesc doze crescute de corticosteroizi (compusi ce pot declansa ulcer);

- Contraceptive orale: administrate atat in scop de a preveni o eventuala sarcina, cat si de a preveni metroragii datorate trombocitopeniilor. Reactiile adverse par a fi mai greu de tolerat pentru pacientii adulti, in special pentru batrani.

Ele sunt cu atat mai intense cu cat pacientul are si alte afectiuni coexistente, anume diabet zaharat, boala pulmonara cronica, boala coronariana ischemica. Pot sa apara si probleme de fertilitate, iar conceperea unui copil este interzisa pentru o anumita perioada chiar si dupa incheierea tratamentului, deoarece riscul de malformatii congenitale sau chiar pierderea sarcinii este foarte crescut.

Tratamentul chirurgical

In prezent, tratamentul chirurgical nu este recomandat pacientilor cu limfom non-Hodgkin, cel putin nu in scop curativ. In prezent nu se mai recomanda nici laparotomiile pentru stadializare, tehnicile imagistice progresand foarte mult si devenind foarte sigure si corecte. Doar in situatii anumite se recomanda chirurgia in vederea recoltarii de tesut pentru biopsie.

Chirurgia nu este recomandata de prima intentie nici in cazul pacientilor cu tumori masive, care pot afecta alte organe din jur. De exemplu, chimioterapia poate fi o metoda terapeutica foarte eficienta in ceea ce priveste ameliorarea unor complicatii induse prin aparitia tumorilor voluminoase sau obstructiei intestinale (in localizarile intestinale ale limfomului non-Hodgkin).

Tratamentul la domiciliu

Indiferent de stadiul bolii, de tipul tratamentului de specialitate administrat, exista o serie de masuri terapeutice care pot fi luate la domiciliu, astfel incat starea pacientului sa se amelioreze, iar reactiile secundare aparute datorita tratamentului sa fie cat mai diminuate.

Tratamentul la domiciliu nu inlocuieste insa tratamentul de specialitate care este recomandat de catre medic, ci isi propune doar sa amelioreze simptomele neplacute ale tratamentului.

Daca medicul a recomandat insa un anumit tratament in vederea combaterii reactiilor adverse, acesta este cel care trebuie aplicat cu regularitate, masurile suportive fiind de importanta secundara. In general, specialistii considera ca obiceiurile sanatoase, cum ar fi dieta echilibrata, practicarea de exercitii fizice pentru minim 30 de minute zilnic si mentinerea unei greutati in limite normale sunt foarte indicate tuturor pacientilor, efectele lor benefice putand fi resimtite de intregul organism.

Tratamentul la domiciliu al greturilor si varsaturilor include recomandari dietetice si sfaturi utile in recunoasterea si tratarea prompta a deshidratarilor, manifestate prin aparitia senzatiei de uscaciune la nivelul mucoaselor, cresterea vascozitatii salivei, reducerea diurezei,sau modificarea culorii urinii. In prezent exista o gama variata de antiemetice foarte eficiente, unele destinate in special pacientilor aflati in tratament antineoplazic.

Tratamentul la domiciliu al diareei include evitarea alimentelor care produc scaune moi, insuficient formate, a alimentelor grase care pot favoriza steatoreea. Pacientul trebuie sa fie foarte atent pentru a nu intra in deshidratare, mai ales daca are si episoade de voma. Administrarea de antidiareice trebuie discutata intai cu medicul, acestea avand anumite reactii adverse care pot interfera cu starea generala de sanatate.

Tratamentul la domiciliu al constipatiei include efectuarea de exercitii fizice cat mai regulate, adoptarea unui regim alimentar bogat in fructe si legume proaspete, dar si in cereale integrale, o importanta surse de fibre ce stimuleaza tranzitul.

Pacientul trebuie sa consume si foarte multe lichide de-a lungul zilei, aceasta recomandare fiind cu atat mai importanta cu cat pacientul se afla in tratament chimiostatic, care poate avea si efecte secundare nefrotoxice. Medicul trebuie consultat anterior administrarii unui tratament special culaxative.

Tratamentul la domiciliu al asteniei trebuie sa fie bazat pe relaxare si pe incercarea pacientului de a face pauze dese, in care sa se intinda si sa evite activitatile fizice intense. Este foarte important ca aceste pauze sa fie luate in functie de intensitatea simptomelor. Astenia poate fi mai accentuata spre sfarsitul tratamentului sau imediat dupa ce tratamentul s-a incheiat.

Tratamentul la domiciliu al afectiunilor stomatologice include modificari dietetice, adoptarea unui program mai strict deigiena orala, clatirea gurii cu apa de gura, tratarea eventualelor afte bucale ce pot sa apara ca reactie adversa a tratamentului.

Alte probleme ce trebuie tratate includ:

- Alopecia: este una in cele mai importante reactii adverse ale tratamentului chimiostatic, cu care ajung sa se confrunte majoritatea pacientilor. Alopecia are o importanta componenta psihoemotionala, deoarece pacientul poate ajunge sa dezvolte complexe fizice din cauza acesteia.

Nu toate chimiostaticele sunt capabile sa produca alopecie, unele cauzand doar o rarire a parului, observabila doar de catre pacient. Medicul poate insa sa avertizeze pacientul daca acesta trebuie sa se astepte la astfel de probleme;

- Tulburarile somnului pot fi ameliorate prin instituirea unei rutine foarte stricte de culcare, la ore fixe, evitarea somnului de dupa amiaza, realizarea unui program de exercitii fizice in timpul zilei.

Foarte multi pacienti diagnosticati cu limfom non-Hodgkin se confrunta si cu numeroase probleme de natura psihoemotionala odata confruntati cu diagnosticul sau cu tratamentul si cu reactiile lui adverse.

Diagnosticarea oricarui tip de cancer pune pacientul in fata unei situatii dificile, deoarece prognosticul acestei afectiuni este de foarte multe ori nefericit, iar supravietuirea este mult diminuata in prezenta unei astfel de boli. Stresul poate fi redus prin adoptarea unor tehnici speciale, care sa poata optimiza nivelul de confort al pacientului.

Modul in care pacientii isi percep corpul se poate modifica in timpul tratamentului antineopalzic. De asemenea, pe durata tratamentului, pot sa apara si complexe de natura fizica complexe ce trebuie discutate cu partenerul.

Schimbarea organismului si aspectului exterior al corpului este fireasca atat in cadrul tratamentului chimiostatic, cat si a celui radioterapic, insa aceste modificari sunt reversibile si dispar odata cu sistarea tratamentului.

In vederea evitarii pierderii exagerate in greutate si accentuarii senzatiei de slabiciune a organismului, specialistii insista ca pacientii sa manance cat mai bine si mai sanatos pe durata realizarii tratamentului.

Trebuie precizat ca nu toate formele de cancer determina aparitia durerii, acesta fiind mai degraba un simptom secundar, facultativ sau care arata o agravare a starii generale. In cazul in care apare durerea, medicii pot recomanda o serie de tratamente analgetice care pot ameliora acest simptom. Exista atat masuri ce pot fi luate de catre pacient, dar si tratamente speciale, farmacologice, mai mult sau mai putin intense.

Durerea din cancer este o forma speciala de durere, care raspunde relativ greu la analgeticele obisnuite, de tipul paracetamolului sau ibuprofenului, dar care poate ceda la administrarea de analgezice opioide. Regimul lor de administrare este insa foarte strict si ele sunt recomandate doar in cazuri atent selectionate, pacientul avand nevoie de o prescriptie speciala pentru achizitionarea lor.

Alte terapii

Limfomul non-Hodgkin diagnosticat in stadii incipiente, sau variantele neagresive ale acestui limfom pot fi tratate, cu rezultate bune, prin radioterapie. Aceasta poate fi utilizata individual sau in combinatii cu chimioterapia sau sub forma ei mult mai tintita, radioimunoterapie.

Transplantul de maduva hematogena, sau transplantul de celule stem este o optiune terapeutica destinata pacientilor cu limfoame recurente, agresive, maduva acestora fiind epuizata functional si devenind incapabila sa produca celule care sa se transforme apoi in celule albe, rosii sau in trombocite. In astfel de situatii, viata pacientului poate fi in pericol, iar de cele mai multe ori tratamentul trebuie sistat imediat.

Optiunile nu sunt insa deloc simple: prin sistarea tratamentului, cancerul se extinde si devine agresiv, prin continuarea lui apare o pancitopenie care favorizeaza anemia, sangerarile si care predispune organismul la aparitia unor infectii cu evolutie cu potential fatal.

Studiile demonstreaza faptul ca transplantul de celule stem poate ameliora foarte mult rata supravietuirii in cazul pacientilor cu cancer agresiv. Administrarea unui factor de crestere, G-CSF, poate fi recomandata ca adjuvant al chimioterapiei.

Acest factor de crestere este de fapt o proteina naturala, produsa de organismul sanatos si care poate mari semnificativ tolerabilitatea chimioterapiei si poate proteja organismul de aparitia unor infectii grave.

De retinut!

Radioterapia poate induce remisiunea cancerelor limfatice de tip non-Hodgkin, daca acestea au fost diagnosticate in stadii incipiente sau sunt indolente si neagresive. De-a lungul timpului, rata de supravietuirea s-a imbunatatit semnificativ in cazul tuturor pacientilor cu limfom, datorita studiilor clinice realizate.

Acestea pot oferi informatii nu doar despre tipurile de medicamente utile in combaterea cancerului si eficienta lor, dar si despre combinatiile acestora si despre modurile in care poate fi ameliorata calitatea vietii pacientilor.

Adesea, medicul va comunica pacientului o remisiune a bolii si nu o vindecare, deoarece riscul ca limfomul sau orice alt cancer sa (re)apara este foarte crescut. Nimeni nu poate garanta o vindecare, si in prezent, nici tratamentele, oricat de agresive ar fi nu pot duce la vindecarea totala a pacientului.

In plus, chiar daca nu reapare limfomul, exista o posibilitate destul de crescuta de aparitie a unor noi cancere, acestea fiind declansate de catre tratamentul in sine. De aceea, medicul trebuie sa ii prezinte pacientului si aceasta varianta.

Ingrijirea paleativa

In cazul in care simptomele limfomului se agraveaza, iar afectiunea evolueaza si nu mai poate fi controlata, se poate apela si la ingrijirea paleativa. Termenul de “ingrijire paleativa” se refera la orice forma de tratament care poate reduce severitatea simptomelor si care nu se axeaza exclusiv pe intarzierea progresiei bolii, ceea ce o diferentiaza de terapia curativa, al carei scop precis este vindecare afectiunii respective. Scopul acestui tip de ingrijire este ameliorarea suferintei si imbunatatirea calitatii vietii pacientilor.

Foarte multi medici prefera sa combine terapia curativa cu ingrijirea paleativa, rezultatele parand a fi mult mai bune in astfel de combinatii. Ingrijirea paleativa poate ajuta pacientul sa faca fata simptomelor sau reactiilor secundare ce insotesc tratamentul antineoplazic.

De asemenea, ea ajuta pacientul sa inteleaga ce presupune o boala cronica de tipul cancerului, il poate pregati pentru orice final. Familia poate avea un rol activ in cadrul acestui tip de ingrijire, venind in sprijinul efectiv, dar si moral si psihologic al pacientului. In cazul in care pacientii sunt interesati de acest tip de ingrijire, trebuie sa discute cu medicul curant. In prezent exista numeroase asociatii care se ocupa cu acordarea unor astfel de ingrijiri.

Ingrijirea pacientului pana la sfarsit

Limfomul non Hodgkin este o afectiune ce progreseaza in timp, a carei evolutie este marcata de remisiuni si reacutizari. Tratamentul poate fi foarte agresiv, insa daca limfomul a reaparut, cel mai adesea el nu mai poate fi vindecat, iar prognosticul pacientului este nefavorabil. Pacientii trebuie sa ia in calcul si aceasta varianta, anume ca nu vor supravietui cancerului, si ar trebui sa se ocupe de anumite acte legale inca de la inceput.

In cursul evolutiei bolii, se poate intampla ca scopurile initiale ale tratamentului si modul de management al cancerului sa se schimbe, de la vindecare, la suportarea simptomelor si ameliorarea lor, la mentinerea demnitatii si incercarea de a sfarsi intr-un mod demn. Pacientul trebuie sustinut pe toata durata acestor episoade, trebuie incurajat, deoarece doar astfel poate sa treaca mai usor peste ceea ce i se intampla.

Complicatii

Limfomul non-Hodgkin are o serie importanta de complicatii, atat acute, cat si cronice sau care apar tardiv, induse de cele mai multe ori de catre terapia administrata.

Complicatiile acute includ:

- Dezechilibre metabolice care pot fi atat de grave incat ameninta viata pacientului;

- Sindromul de liza tumorala;

- Insuficienta renala;

- Compresia cailor respiratorii prin aparitia unui limfom cu localizare mediastinala ce creste rapid in dimensiuni;

- Compresie esofagiana, disfagie;

- Sindrom de vena cava superioara prin tumori mediastinale care pot comprima vasele mari;

- Revarsate pleurale (pleurezii) care pot fi dispneizante.

Complicatiile care pot sa apara tardiv, in urma tratamentului, pot include:

- Afectari neuropsihice, neurotoxicitate, de intensitati diferite, de la medie la severa, culminand cu leucoencefalopatie necrotizanta;

- Infertilitate care poate sa apara la ambele sexe. Riscul este cu atat mai crescut cu cat tratamentul include agenti alchilanti (o grupa de chimiostatice) si pacientul este tratat pentru reaparitia limfomului;

- Cancere secundare: apar mai frecvent asociate radioterapiei, insa si chimioterapia poate fi la fel de periculoasa. Cel mai frecvent apar melanoamele si sarcoamele;

- Cardiotoxicitate: apare prin cumularea dozelor si se manifesta prin miocardiotoxicitate. Iradierea regiunii toracice exacerbeaza acest efect al chimiostaticelor. Cel mai cardiotoxic compus este doxorubicina;

- Toxicitate osoasa: este asociata administrarii pe termen lung si in doze ridicate a corticosteroizilor. Pacientii pot dezvolta osteoporoza si necroza osoasa vasculara, localizata cel mai frecvent la nivelul epifizei proximale femurale.

Aceste complicatii apar mai frecvent in cazul femeilor, iar intensitatea osteoporozei poate varia de la asiptomatica (doar evidente radiografice) pana la distructii articulare sau fracturi pe os patologic. Radioterapia este asociata cu osteopenia, care poate fi localizata sau extinsa, mai ales in urma iradierilor craniale.

Programeaza-te rapid

Dr. Chis Maria
Affidea - Fundeni - Bucuresti

Dr. Eduard Liviu Danaila
Spitalul Nord Pipera - Bucuresti

Dr. Popescu Mihaela
Centrul Medical Atena - Bucuresti