Septicemia

Generalitati

Septicemia este o infectie generalizata datorata patrunderii in circulatia sangvina, continuu sau intermitent, a germenilor patogeni si a toxinelor lor dintr-un focar septic cunoscut sau nu, manifestata clinic prin fenomene toxice infectioase si cu o evolutie extrem de grava.

Este favorizata de interventii chirurgicale, manevre sau explorari invazive cu nerespectarea masurilor de asepsie si antisepsie, asociat cu tare organice sau stari de imunosupresie. Mortalitatea este de circa 30-80%, un prognostic mai sumbru inregistrandu-se in infectiile cu gram negativi, la varstnici ca si la cei cu tare asociate.

Etiopatogenie

Cauza determinanta este reprezentata de germeni microbieni gram pozitivi (stafilococ, streptococ, pneumococ etc.) sau gram negativi (gonococ, meningococ, enterobacterii etc.), aerobi sau anaerobi; fungi (mai ales Candida albicans, iatrogen prin antibioterapie ce distruge echilibrul dintre flora saprofita si cea parazita).

Conditiile favorizante sunt:
- interventiile chirurgicale si alte gesturi instrumentare de diagnostic sau tratament (endoscopie, endourologie, cateterism vascular, traheostomie, etc.) cu nerespectarea conditiilor de asepsie si antisepsie
- starile de imunosupresie (corticoizi, citostatice, radioterapie etc.)
- tarele organice (diabet, deficite nutritionale etc.)
- prezenta unui focar septic cunoscut sau criptogenic (nemanifest)
- selectarea unei flore foarte virulente
- utilizarea preoperatorie de materiale heterologe (materiale de sinteza, proteze osoase sau articulare, proteze vasculare din materiale plastice - se impun reinterventii precoce de eliminare a lor)
- nerespectarea normelor sanitare in spitale (sectoare separate septici/aseptici, circuite separate, etc.).

Septicemia se caracterizeaza prin urmatoarele componente definitorii:
- poarta de intrare: exogena (plagi sau arsuri infectate, infectii cutanate sau mucoase etc.) sau endogena (infectii ale cavitatii bucofaringiene, abcese profunde, angiocolita, diverticulite sigmoidiene, ocluzii intestinale, infectii uterine, hemodialize etc.); uneori coincide cu focarul septicemic; se atribuie un rol deosebit septicemiilor de cauza spitaliceasca, cu germeni selectati – infectii nosocomiale
- focar septic, extern sau intern, unde se produce multiplicare a germenilor cu revarsare a acestora in circulatia sangvina si limfatica (impreuna cu toxinele lor)
- prezenta, continua sau intermitenta, a germenilor in sange
- diseminari septice secundare (metastaze septice) la distanta - localizate in plaman,ficat, splina etc.
- manifestari generale grave.
Principalele caracteristici morfopatologice ale septicemiei sunt: leziuni descoperite adesea la necropsie: focar primar si determinari septice secundare (splenomegalie friabila, moale, noroioasa; leziuni degenerative hepatice, miocardice, renale, cerebrale, tromboze septice, abcese metastatice etc.)

Simptome

Debut (dupa incubatie de ore - 2-3 zile): frison solemn urmat de ascensiune termica (40-41 C), cu alterare progresiva a starii generale.

Perioada de stare propriu-zisa:
- frisoane frecvente (moment optim de recoltare a sangelui pentru hemoculturi), febra de diferite tipuri (in functie de germenul cauzal: pneumococ - febra in platou, piocianic - febra intermitenta etc.) sau chiar normo/hipotermie (organisme epuizate)
- spleno-hepatomegalie
- alterare dramatica a starii generale (cefalee, greturi, varsaturi, ameteli, agitatie, delir, apatie, adinamie, alterari ale starii de constienta, hipotensiune arteriala pana la colaps, icter, diaree, oligurie, eruptii cutanate, hemoragii digestive de stress)
- MSOF (insuficienta multipla de organ), deces.

Investigatii si diagnostic

- explorari bacteriologice: recoltari de produse biologice (urina, secretii bronsice, fecale, lichid de dializa, exsudat al plagii operatorii, hematom, cateter de perfuzie etc.) pentru bacterioscopie directa si culturi cu antibiograme; examenul fundamental consta in efectuarea de hemoculturi repetate (o hemocultura negativa nu exclude diagnosticul de septicemie); se recolteaza sange din vene (obisnuit), artere (in endocardita) sau maduva (in micoze), cu repetare saptamanala, considerandu-se focar sterilizat daca se vor obtine minim 2 hemoculturi succesive negative la interval de 7 zile, sub tratament antibiotic

- explorari bioumorale: leucocitoza cu neutrofilie (rareori leucopenie, in cazurile extrem de grave, la organisme tarate), anemie, VSH crescut, dezechilibre biologice, diselectrolitemii, sediment urinar modificat etc.

Diagnostic

Un diagnostic pozitiv si de certitudine implica: focar septic, semne clinice, hemoculturi pozitive. Diagnosticul diferential se va face cu boli infecto-contagioase cu manifestari generale (febra tifoida, malarie, boli eruptive, etc.), granulie TBC, angiocolita, pionefrita, boli alergice cu fenomene generale etc.

Forme clinice

Dupa evolutie:
- septicemie supraacuta (deces in 3-4 zile)
- acuta (comuna)
- subacuta (evolutie trenanta, ca in endocardita lenta)
- cronica (rezistenta buna a organismului, germeni mai putin virulenti).

Dupa etiologie:
- septicemie stafilococica (evolutie grava, metastaze multiple pulmonare)
- streptococica (evolutie trenanta - S. viridans, cronica – S. β-hemolitic)
- cu germeni gram negativi (evolutie grava cu soc endotoxinic si anurie)
- cu anaerobi (evolutie cu soc toxicoseptic, icter si anurie)
- mixta (deces in 80% din cazuri)
- cu fungi (mai rara).

Evolutie

Evolutia bolii este insotita de urmatoarele manifestari:
- manifestari respiratorii, pana la insuficienta respiratorie acuta (mai ales in septicemiile stafilococice, cand poate apare si piopneumotorax)
- manifestari renale, pana la insuficienta renala acuta (frecvent in septicemiile stafilococice si cele cu germeni gram negativi)
- manifestari hepatice: icter - insuficienta hepatica acuta
- MSOF – insuficienta multipla de organ
- soc toxico-septic
- manifestari osteoarticulare - osteomielite ale oaselor lungi sau vertebrale (in septicemiile stafilococice)
- endocardite (acute, subacute sau cronice)
- manifestari neurologice (abcese cerebrale, meningita purulenta).
Mortalitatea este de circa 30-80%, un prognostic mai sumbru inregistrandu-se in infectiile cu gram negativi, la varstnici ca si la cei cu tare asociate.

Tratament

Tratament profilactic: tratamentul corect al plagilor si afectiunilor valvulare, asanarea completa a oricarui focar septic, respectarea riguroasa a principiilor de asepsie si antisepsie in cursul oricarei manevre invazive, utilizarea rationala a antibioterapiei.

Tratament curativ: in serviciul de terapie intensiva, realizat de catre o echipa complexa cu structura interdisciplinara: reanimator – ATI-st, chirurg, infectionist, internist, cardiolog, neurolog, etc.)

Tratament medical

Tratamentul medical consta in:
- antibioterapie endovenoasa cu spectru larg in doze mari (posibil si anti-fungice)
- asociat cu corectarea dezechilibrelor functionale si metabolice (transfuzii de sange proaspat, perfuzii cu solutii coloide si cristaloide, anabolizante, vitamine)
- cresterea rezistentei nespecifice a organismului (vaccinoterapie, gama-globuline)
- medicatie patogenica (corticoterapie – pentru protectia membranelor celulare in socul toxico-septic, heparinoterapie – pentru preventia coagularii intravasculare diseminate, oxigenoterapie hiperbara, seruri imune specifice)
- medicatie simptomatica (analgezice, antipiretice, etc.)
- in anumite situatii impunandu-se si tratament suportiv organic (resuscitare respiratorie, oxigenoterapie pe sonda endonazala pana la respiratie artificiala - asistare sau protezare ventilatorie, dializa extrarenala etc.)

Tratament chirurgical

In cazul depistarii de focare infectioase localizate, se va impune desfiintarea acestora prin evacuare, lavaj/toaleta locala si drenaj corect (abces pleural, peritoneal, subhepatic, de fosa iliaca dreapta etc. - punctie percutana ghidata sau tratament chirurgical), in unele cazuri sacrificarea organului afectat (splenectomie, etc.), reinterventie precoce in cazul infectiilor reziduale postoperatorii etc.