Tratamentul fumatului

Generalitati

Gasirea motivului este primul pas in eliberarea de tigari; insa pentru multi nu este de ajuns. Cum sa-i ajutam pe cei care doresc cu adevarat sa nu mai fumeze dar... intampina greutati?

"Cauta cauza si vei avea rezolvarea" este un principiu valabil si pentru vindecarea bolilor, inclusiv pentru tratarea tabagismului.

De ce fumeaza oamenii?
Din cauza combinarii, in proportii diferite, a 3 dependente: nicotinica (biologica), psiho-comportamentala (obiceiul, ticul, placerea, invatarea unei anume reactii la stress) si sociala (imaginea de sine in raport cu societatea). Asadar, cand vrei sa renunti, trebuie sa le ai pe toate trei in vedere; nu este suficient sa te adresezi numai unei componente. Mai mult, trebuie sa le cuprinzi in proportiile specifice propriei persoane.

In articolul de fata vom parcurge principalele mijloace de tratament, urmand ca in articolul urmator sa prezentam exemple de strategii practice.

Tratamentul dependentei nicotinice

Paradoxal, desi exista sute de milioane de posibili clienti in toate colturile lumii, industria farmaceutica nu a dezvoltat un produs medicamentos pentru dependenta nicotinica decat de la mijlocul anilor ’70.

Considerat „obicei”, „tic”, „pacat” (cu varianta „viciu”), etc, consumul de tutun nu a fost vazut de multi cercetatori – cu exceptia celor care au lucrat pentru industria tutunului - ca o dependenta, ca o posibila tinta pentru dezvoltarea unui tratament medicamentos. Desi Lennox Johnson publicase din 1942 un raport despre efectele benefice ale injectiilor cu nicotina in diminuarea nevoii de tutun iar Herxheimer a demonstrat in 1967 ca inhalarea de aerosoli cu nicotina produce aceleasi efecte fiziologice la fumatori ca si tigara si ca metoda ar putea fi folosita ca substitut pentru fumat, putini au creditat ideea.
La inceputul anilor 70, Ove Ferno, Michael Russell si Murray Jarvik au inceput sa cerceteze acest domeniu si, in final, au demonstrat rolul crucial al nicotinei in fumatul tutunului. Recunoasterea internationala, fara echivoc, a nicotinei ca fiind substanta adictiva principala din tutun a venit de-abia in 1988, o data cu publicarea US Surgeon General’s Report. Industria tutunului a recunoscut public acest lucru de-abia in 1999...

O data demonstrat caracterul adictiv al consumului de tutun, s-a urmat aceeasi „reteta” ca si in cazul consumului celorlalte droguri: s-au dezvoltat produse care elibereaza substanta adictiva treptat sau imediat, intr-o doza mai mica, controlabila, pe o perioada determinata de timp, dar fara a se primi si celelalte substante nocive.
Produsele numite „de substitutie nicotinica” contin nicotina in concentratii diverse iar forma de administrare variaza: guma pentru mestecat (prima in ordine cronologica), plasturi, inhaler si spray nazal (de la sfarsitul anilor 80 – inceputul anilor 90), comprimate masticabile (sfarsitul anilor 90).
Rolul lor este de a reduce simptomele de sevraj ce apar in momentul opririi administrarii drogului, in cazul de fata in momentul intreruperii fumatului: scaderea nervozitatii, a iritabilitatii, diminuarea frecventei unor acuze precum transpiratiile abundente, constipatia, tulburarile de somn ori de ritm cardiac, etc.
Prin urmare, aceste medicamente isi fac efectul doar DUPA ce se intrerupe fumatul, iar efectul nu este de greata la vederea tigarilor ori de diminuare a nevoii de fumat, dupa cum se asteapta unii fumatori. Mai mult, daca se continua fumatul in timp ce se administreaza terapia de subtitutie nicotinica, riscul unor reactii adverse datorate supradozarii nicotinei este mare. Sunt deja intrate in „folclorul” fumatorilor povestile despre guma cu nicotina Nicorette ce se gasea si pe piata romaneasca pana in 2001: „cu o mana fumam si in acelasi timp mestecam Nicorette” ori „nu mi-a facut nimic guma: continuam sa fumez". Pe langa modul gresit de utilizare (ca o guma obisnuita), cauza perceptiei ineficientei produsului se datora si faptului ca oamenii se asteptau la efecte pe care medicamentul nu le avea: nu era "produsul-minune" ce te "scapa" de fumat fara nici un efort. In schimb, daca este utilizat corect, acuzele neplacute scad considerabil iar sansele de a ramane nefumator la 1 an cel putin se dubleaza.
Ele se dovedesc de un real ajutor si celor care nu s-au hotarat sa renunte definitiv dar sunt nevoiti sa nu fumeze o perioada: in timpul calatoriilor cu avionul ori cu trenul, in timpul internarilor, datorita unei intalniri la care nu este permis fumatul, etc. Din nefericire, aceste produse nu sunt inregistrate in Romania si ele pot fi achizitionate doar din strainatate – practic din orice tara. Inainte de a decide utilizarea unui astfel de produs, este recomandat a se consulta un medic cu pregatire in terapia tabagismului care sa se asigure ca fumatorul nu are contraindicatii si care sa prescrie forma potrivita persoanei in cauza.

In anul 1989 Ferry a deschis calea tratamentelor non-nicotinice ale dependentei nicotinice. El a observat ca dintre fumatorii care urmau un tratament antidepresiv cu bupropion, un procent important isi schimba "opinia" despre fumat, gasindu-l neplacut ori pur si simplu nu mai simteau nevoia de a fuma si stopau spontan consumul de tutun. Compania producatoare a bupropionului a refuzat initial sa cerceteze fenomenul, nefiind convinsa ca un astfel de abord ar fi util, astfel ca Ferry si-a finantat un mic studiu pilot: 44 de fumatori au primit bupropion ori placebo. Nici unul dintre cei care au primit placebo nu a renuntat sa fumeze, in schimb 50% dintre cei care au primit bupropion nu mai fumau la 3 luni. Cu acest studiu compania farmaceutica a fost convinsa sa inceapa cercetarile, astfel ca in 1997 este inregistrat bupropionul ca primul tratament non-nicotinic. In Romania el este disponibil din 2002.

Dar cum poate combate un astfel de medicament un "obicei" precum fumatul? Raspunsul nu este cu certitudine deslusit insa exista destule studii care arata ca actioneaza la nivelul receptorilor din sistemul nervos de care se leaga nicotina. Individul isi administreaza nicotina dar aceasta nu isi mai face efectul la nivelul creierului. Rezultatul: persoana nu mai simte nici placerea si nici nevoia de a fuma, ramanand doar nevoia de a face gestul, ritualul, tabietul cu care s-a obisnuit. Efectul este spectaculos, mai ales la persoanele care fumeaza mult, cu atat mai mult cu cat exista si un oarecare efect de scadere a apetitului alimentar. Chiar daca este sigur – medicamentul trecand si proba timpului, el fiind comercializat de mai bine de 25 de ani - utilizarea lui trebuie avizata de un medic specialist deoarece face parte din clasa antidepresivelor si, in plus, modul de administrare este special. Astfel, o singura pastila nu are nici un efect, fiind necesare 5-7 zile pana cand medicamentul atinge concentratia sanguina eficienta. Din acest motiv, el nu se recomanda pentru tratarea imediata a simptomelor de sevraj.

O data cu dovedirea eficientei bupropionului, cercetatorii au depasit bariera psihologica a tratamentului nicotinic astfel ca din anii 90 se studiaza si alte variante medicamentoase. Astfel, unele medicamente se adreseaza tot receptorilor pentru nicotina – pe care ii blocheaza – iar altele se adreseaza nicotinei insasi – vaccinurile.
in 2003 au fost publicate primele studii despre efectul de antagonist al receptorilor canabinoizi din creier al substantei rimonabant. Aceasta produce scaderea atat a poftei de mancare – determinand scadere ponderala semnificativa – cat si a nevoii de a fuma – dubland procentul celor care renunta la fumat. Medicamentul este depus spre inregistrare la autoritatile americane si europene.

Vareniclina este un alt medicament ce urmeaza a apare pe piata internationala in urmatorii 2 ani. El se leaga specific de receptorul de nicotina, blocand actiunea nicotinei inhalata din tigara si interferand astfel cu efectul de recompensa al fumatului: persoana fumeaza si nu mai simte placerea, relaxarea, calmarea, "recompensa" adusa de tutun. in acelasi timp, fiind un agonist partial al receptorilor de nicotina – adica induce o eliberare de dopamina, la fel ca si nicotina, dar in cantitati mai mici – previne simptomele de sevraj. Eficienta pare a fi foarte mare: rata de succes este intre 4,3 si 7,8 mai mare decat placebo.
Ca o recunoastere a importantei renuntarii la fumat pentru evolutia bolilor cardiovasculare, Asociatia Americana a Inimii a nominalizat in anul 2004 descoperirea rimonabant ca fiind a noua descoperire importanta in cardiologie, iar pentru anul 2005 – vareniclina este a doua descoperire semnificativa in cardiologie, inaintea unor medicamente si proceduri ce se adreseaza strict tratarii unor boli cardiace.

Interesant parcurs al terapiei dependentei tabagice: de la Cenusareasa la vedeta...

Vaccinul antinicotinic este studiat si el in ultimii 10 ani si se pare ca nu mai este mult pana la obtinerea produsului final. Principiul este urmatorul: nicotina este o molecula mica ce poate depasi bariera hemato-encefalica (bariera ce controleaza trecerea substantelor din sange in creier), motiv pentru care apar atat de usor efectele centrale (psihotrope si dependenta). Daca se introduce o cantitate mica de nicotina modificata (vaccinul), se genereaza raspuns imun specific (producerea de anticorpi fata de o anume parte a nicotinei). La introducerea ulterioara a nicotinei, se produce rapid o cantitate mare de anticorpi care se leaga specific de nicotina astfel incat dimensiunile ei cresc si nu mai poate trece bariera hemato-encefalica. Consecinta: persoana nu mai resimte efectele centrale, nervoase ale nicotinei (nici pe cele psihice, de recompensa, nici dependenta) iar consumul de tutun isi pierde sensul. Implicatiile sunt foarte complexe: vaccinul nu numai ca ii ajuta pe fumatori sa renunte mai usor si mai repede, dar ii ajuta si pe fostii fumatori sa nu mai reia fumatul si pe nefumatori sa nu inceapa consumul de tutun. Mai mult, vaccinarea poate avea implicatii si pentru femeile insarcinate prin blocarea efectelor nicotinei asupra fatului (chiar daca mama nu fumeaza, in sangele ei – pe care il imparte cu fatul – exista nicotina provenita de la fumatorii din jur). Cercetarile sunt foarte avansate iar specialistii estimeaza ca in 3-4 ani va fi disponibila si aceasta metoda de tratament. Oricum, 3 companii isi disputa intaietatea pe piata...

In ultimii ani s-au incercat si alte produse, deja cunoscute – amitriptilina, clonidina, bromocriptina, naltrexona, glucoza – sau noi – selegilina, reboxetina, etc – insa eficienta lor nu a fost dovedita de studii. De asemenea, terapia genica este promitatoare insa, pentru a fi aplicata, trebuie sa definim intai si foarte bine genele implicate. Progrese remarcabile s-au facut in ultimii ani, insa pana la dezvoltarea unui tratament eficient si sigur mai este mult timp.

Metodele naturiste tip acupunctura, homeopatie, reflexoterapie, fitoterapie sunt foarte populare – mai ales in Romania – insa eficienta lor nu a fost dovedita stiintific. Cochrane review a concluzionat in 2004, dupa cercetarea studiilor publicate de-a lungul timpului, ca sunt dovezi foarte putine si neconcludente ale eficientei reale a acestor terapii. Cu siguranta exista oameni care au beneficiat de pe urma una sau alteia din metode; insa nu se poate afirma cu certitudine ca rezultatul se datoreaza metodei in sine si nu faptului ca fumatorul isi vede terapeutul saptamanal, discuta cu el, ii sunt indreptate greselile si este incurajat. Atata timp cat metoda nu ii afecteaza sanatatea ori bugetul iar fumatorul crede in ea, singura retinere in a urma astfel de terapii este ca fumatorul sa nu se descurajeze, sa nu-si piarda increderea in sine si in reusita.

Tratamentul dependentei psiho-comportamentale

Daca tratamentul medicamentos este apanajul medicului, cel al dependentei psiho-comportamentale apartine psihologului.
Avand in vedere numarul mic de psihologi din Romania si cel si mai mic al celor specializati in terapii cognitiv-comportamentale, precum si un oarecare grad de reticenta din partea romanilor de a cere sprijin unui psiholog, un sfat minimal pentru rezolvarea acestei dependente poate fi acordat si de un medic care trebuie sa aiba, insa, pregatire in acest domeniu.

Pe scurt, este vorba de realizarea unui plan si invatarea unor tehnici care sa il ajute pe fumator sa se adapteze noului sau mod de viata. Fie ca trebuie sa-si gaseasca niste substitute gestuale temporare, fie ca trebuie sa invete noi moduri de a face fata stresului, momentelor de plictiseala sau de bucurie, principiul este acelasi: faceti ceva placut! Nu exista un singur mod de a inlocui tigara – de aici si greutatea renuntarii – ci lucruri adaptate situatiei.

Tratamentul dependentei sociale

Sprijinul psihologului este indispensabil in acest caz.
Modificarea imaginii pe care o ai despre tine insuti si despre relatia ta cu anturajul, ori a propriilor cognitii, sunt mai usor de obtinut cand ai alaturi un psiholog.

Statul poate interveni si el, intr-o oarecare masura, prin crearea conditiilor care sa duca la de-normalizarea fumatului. Campaniile de informare si de imagine intensive, restrangerile diverse aplicate consumului de tutun, facilitarea accesului la tratamentul eficient sunt doar cateva exemple prin care in unele tari s-a reusit schimbarea felului in care este privit fumatul: nu mai este un gest "la moda", "cool", "care-mi vine bine", etc ci este o slabiciune, o modalitate de a te imbolnavi pe tine si pe cei din jur, "o ciudatenie".

Astazi, fumatorul care doreste cu adevarat sa renunte la tutun, nu mai este singur. Exista oameni – medici si psihologi – care ii pot oferi solutii concrete, dovedite a fi eficiente. "Vointa" nu mai este singurul leac al fumatului.

Dr. Magdalena Ciobanu
Medic specialist pneumolog,
Institutul National de Pneumologie “Marius Nasta”
Sos. Viilor, nr. 90, Sector 5
Telefon: +40 21 335.69.10