Ateroscleroza coronariana si cardiopatiile ischemice

Generalitati

In istoria omenirii, mortalitatea a fost determinata de cauze diverse; in timpuri mai indepartate erau provocate de bolile infectioase, mai recent de tuberculoza sau sifilis. Este binecunoscut faptul ca tara noastra ocupa primul loc la nivel european in ceea ce priveste decesul ca urmare a unei afectiuni cardiovasculare, iar infarctul miocardic este cauza principala. 

Ateroscleroza este o combinatie de modificari la nivelul arterelor mari si medii, constand in acumularea focala de lipide, polizaharide, de sange si constituientii acestuia, de tesut fibros si depozite de calciu insotite de modificari ale tunicii musculare.
Depunerile de grasimi bogate in colesterina in endoteliu (aterom) incep din copilarie sau adolescenta, insotite de o reactie fibroasa (aterom, fibroscleroza); se depun saruri de calciu si progresiv placa de aterom se ulcereaza. Extensiunea proceselor aterosclerotice distruge tunica musculara a arterei, ducand la dilatari (anevrisme) sau la obstructii mai mult sau mai putin complete, stenoza arteriala sau bolile ischemice.

Stenozele progresive ale arterelor incetinesc fluxul sangvin, iar ulceratiile placilor ateromatoase si lezarile endoteliului vascular favorizeaza activitatea factorilor de coagulare si in final se ajunge la formarea de cheaguri sau tromboze arteriale (astuparea vaselor).

Istoria naturala a aterosclerozei se traduce prin trei termeni:
- aterom, fibroscleroza;
- bolile ischemice;
-trombozele.

Cronologic, manifestarile clinice ale aterosclerozei sunt foarte tardive. Timpul dintre instalarea placilor de aterom si aparitia primelor semne clinice de stenoze arteriale (boli ischemice) sau tromboze variaza intre 10 si 30 de ani; manifestarile bolii coincid cu obstructia completa a vasului datorita ineficientei unei circulatii colaterale, fie prin repetarea de tromboze.

Factorii de risc

Numeroase studii epidemiologice efectuate de-a lungul anilor au adus lamuriri privitoare la factorii predispozanti de instalare si de agravare a bolilor ischemice, precum si la descoperirea altora, mai noi.
Printre factorii predispozanti ai cardiopatiei ischemice sunt notati dislipidemia,hipertensiunea arteriala, diabetul sau toleranta scazuta la zahar, sedentarismul.

Factorii de agravare a stenozelor coronare sunt fumatul, efort fizic intens, valori tensionale crescute sau insuficient controlate.
Tromboza arteriala sau formarea unui cheag (infarctul miocardic) este favorizata in afara de ingustarea arterelor coronare, de pranzuri bogate in grasimi saturate (acizi grasi neesterificati), vasoconstrictie secundara fumatului in exces, regimuri hipercalorice (obezitatea).

La acesti factori se adauga cresterea acidului uric in sange. Desigur varsta, ereditatea, stresul si viata sociala contribuie la agravarea cardiopatiei ischemice. Starile impulsive, de manie, incapacitatea de a-si controla reactiile emotive pot provoca cresteri rapide ale coagulabilitatii sangvine, ale grasimilor (lipidelor) din sange sau ale presiunii arteriale, care impreuna cu stenozele coronare favorizeaza producerea de tromboze arteriale mici sau masive.

Prevenirea si tratarea aterosclerozei

Din analiza factorilor de risc al aparitiei arterosclerozei in arterele coronare sau cerebrale reiese ca arteroscleroza este "o boala degenerativa multifactoriala" si rareori conditionata numai de un singur factor. Este posibil ca eliminarea unuia sau mai multor factori sa amane agravarea in cazul cand cardiopatia ischemica este deja instalata.

Unii din factori pot fi evitati ca de exemplu obezitatea, sedentarismul, alimentatia irationala, fumatul. Alti factori pot fi influentati prin diverse tratamente: in hipertensiunea arteriala, diabet zaharat, hiperemotivitate. Rata mortalitatii la indivizii cu hipertensiune arteriala,tabagism, dieta irationala este de 5-6 ori mai mare decat la cei cu varsta similara.

Prevenirea primara de formare a placilor de aterom arterial este foarte greu de pus in aplicare; o dieta corespunzatoare si un regim de viata corect ar trebui instituit din copilarie si adolescenta in special la cei cu antecedente familiale de boli cardiovasculare.
Prevenirea secundara urmareste impiedicarea evolutiei cardiopatiei ischemice si evita aparitia unei tromboze.

Aceste obiective se ating prin:
- Regim dietetic, care urmareste o restrictie a grasimilor de origine animala (unt, smantana, untura) si a colesterolului din alimentatie, iar in cazul obezitatii, reducerea greutatii corporale.
Reducerea grasimilor trebuie sa atinga 30% din ratia calorica globala. Organismul uman poate sa sintetizeze colesterol 1,5-2 grame pe zi, chiar in absenta acestuia din alimente si deobicei un adult ingereaza 300-500 mg de colesterol alimentar in medie pe zi. Grasimile animale care contin acizi grasi saturati pot creste colesterolemia in cazul unui aport alimentar marit, in timp ce grasimile nesaturate vegetale bogate in acizi linoleic, linolenic, arahidonic continute in ulei de porumb, floarea soarelui, soia, au efecte de scadere a colesterolului din sange. Ideal ar fi ca din grasimile ingerate doua treimi sa fie de origine vegetala.
Alimentele sarace in grasimi sunt laptele, laptele batut, iaurtul, branza de vaci, carnea slaba, ouale (numai albusul), legumele si zarzavaturile, fructele supele de bulion, pestele, cerealele (hidrocarbonate) in limite calorice. O dieta rationala exprimata in valori energetice ar trebui sa contina 25% grasimi, 15% proteine si 60% hidrocarbonate. Trebuie evitate alimentatiile unilaterale. O alimentatie prea bogata in hidrocarbonate usor asimilabile (ca de exemplu zaharul) duce la o crestere a lipidelor sangvine. Si modul de preparare al alimentelor este important; este preferabil ca alimentele sa fie fierte in apa, inabusite sau fripte. De evitat alimentele prajite. Reducerea greutatii corporale prin aport caloric mic scade colesterolemia; in caz de obezitate se recomanda ca regimul de slabire sa fie lent.

- Masuri privind regimul de viata. Sedentarismul este un factor agravant al aterosclerozei, care poate fi combatuta prin activitate fizica regul, gimnastica, mers pe jos. Cresterea activitatii fizice este de mare eficienta in tratamentul arterosclerozei, influentand metabolismul grasimilor, diminua coagulabilitatea si dezvolta reteaua circulatiei colaterale. Respectarea regimului dietetic, cresterea activitatii fizice trebuie coroborate cu alte masuri: renuntarea la fumat, folosirea moderata a bauturilor alcoolice, sau o corectare a reactiilor impulsive psihice si emotive. Avand in vedere ca in prezent medicatiile de scadere a colesterolului sangvin sunt numai partial eficiente, se poate conchide ca regimul dietetic si modul de viata constituie tratamentul fundamental al arterosclerozei. El se poate rezuma prin alimentatie rationala, repaus corespunzator si o buna dispozitie.

Cardiopatiile ischemice

Irigarea inimii se face prin artera coronara dreapta si stanga cu ramificatiile interventriculara si circumflexa, ce asigura un aport normal de oxigen si substante nutritive, in efort are loc o crestere a muncii inimii si a consumului de O 2, care se face pe seama cresterii debitului de sange adus prin arterele coronare. Arteroscleroza coronarelor se traduce printr-o ingustare a calibrului arterei, ce duce la o ischemie o irigarii miocardului. Evolutia si gravitatea cardioapatiilor depinde de: localizarea stenozelor si numarul acestora, procesele de tromboza si dezvoltarea unei circulatii colaterale, care sa preia irigarea miocardului afectat.

Manifestarile clasice sunt: angorul pectoral, infarctul miocardic, sindromul intermediar si formele asimptomatice.

- Angorul pectoral (cardiopatia ischemica dureroasa) se manifesta cu dureri bruste precordiale survenite in repaus sau provocate de efort. Durerea este retrosternala intensa, in bara sau sub forma de arsuri neplacute si poate sa iradieze in bratul stang sau ambele brate, in maxilarul inferior, gat, in regiunea epigastrica la nivelul stomacului. Este insotit de o stare de teama, uneori de palpitatii, transpiratii. Cand survine la un efort, mers pe jos, obliga bolnavul sa se opreasca sau sa incetineasca pasul. Accesele de angor pot fi declansate de vant, frig, pranzuri copioase, raporturi sexuale, diverse conflicte. Cedeaza in 30 de secunde pana la 1-2 minute dupa administrarea sublinguala a unui comprimat de nitroglicerina. De notat ca electrocardiograma poate fi in limite normale in 30-40% din cazuri; descrierea corecta a accesului de angor si cedarea la nitroglicerina ajuta medicul in diagnostic. Evolutia angorului pectoral este capricioasa, variabila depinzand de precocitatea unui tratament coronaro-dilatator, de sedative si de un regim de viata si dietetic corespunzator.

- Sindromul intermediar se traduce clinic prin crize frecvente de angor pectoral, dureri de intensitate variabila si care cedeaza partial la nitroglicerina. Desi nu se constata modificari importante ale electrocardiogramei, bolnavul trebuie sa se adreseze medicului, stand in aceasta perioada in repaus complet si limitand eforturile.

- Infarctul miocardic se datoreaza unei opriri a circulatiei sangelui intr-una din arterele coronare, antrenand o distrugere (necroza) a portiunii de miocard irigat de coronara corespunzatoare. Oprirea circulatiei este declansata de prezenta unui cheag (tromboza primara) dezvoltat pe ulceratia unei placi de aterom, fie de hemoragii repetate ale endoteliului arterei (tromboza secundara). Debuteaza printr-o durere brutala, sfasietoare retrosternala, care nu cedeaza la nitroglicerina si repaus, asociata cu o mare anxietate, transpiratii reci, palpitatii nesurvenind brusc (stare de infarct). In afara de aceasta "forma coronariana" infarctul miocardic poate debuta prin dureri abdominale (fals ulcer, pseudoabdomen acut, pancreatita) sau direct cu insuficienta cardiaca globala. Cele mai primejdioase pentru bolnav sunt "infarctele miocardice fara durere" (asimptomatice); totusi, in aceste forme clinice aparitia unor astenii intense, unor aritmii diverse (palpitatii) trebuie sa atraga atentia bolnavului sa se adreseze medicului.

- Cardiopatiile ischemice nedureroase. Numeroase cardiopatii ischemice evolueaza fara tulburari subiective, traducandu-se prin diverse anomalii ale electrocarcardiogramei (blocuri de ramura, tulburari de repolizare) sau prin diverse tulburari de ritm (fibrilatie atriala, bloc atrioventricular).

Tratamentul cardiopatiilor ischemice

Acesta variaza in raport cu manifestarea clinica.
In angor pectoral se va utiliza nitroglicerina administrata sublingual de la inceputul accesului de angor; poate fi repetata, avand in vedere distrugerea rapida a substantei in organism.

Va fi luata inaintea unui efort sau inainte de a porni la drum, la frig, sau dupa o masa copioasa. Desigur trebuie evitate eforturile fizice grele, urcatul repede al scarii, expunerea la frig, vant rece. Utilizarea de diverse coronarodilatatoare (spasmocromon, carbocromen, nifedipina) va trebui sa fie indicata de medic care va prescrie totodata si durata medicatiei. In infarctul miocardic, repausul absolut este obligatoriu, urmand ca medicul sa recomande conduita terapeutica.

Posibilitatile actuale de urmarire a bolnavului (monitorizarea) in unitatea coronariana, permit  o supraveghere continua a activitatii inimii, ofera indicatii pretioase asupra aparitiei unor eventuale tulburari de ritm si necesitatii unor medicatii antiritmice. In asemenea conditii, alaturi de alte medicatii, de exemplu anticoagulantele, evolutia infarctului miocardic a fost net ameliorata.

Este severa evolutia unei tromboze localizata pe trunchiul mai mare al unei coronare sau in tesutul de conducere al influxului (bloc atrioventricular, tahicardie prin fibrilatie ventriculara).

Programeaza-te rapid

Dr. Demiras Leonard
Sfanta Maria - Clinica Ghencea Medical Center - Bucuresti

Dr. Ianosi Dorin
Hiperdia - Bucuresti Ritmului - Bucuresti

Dr. Patrascu Natalia
Clinica Somnolog - Bucuresti