Onicomicoza - infectia fungica a unghiei

Ce este onicomicoza

Onicomicoza este o infectie micotica (ciuperca patogena umana), care apare atunci cand fungii invadeaza unghiile de la maini sau de la picioare, precum si pielea subiacenta (patul unghial). Sunt afectate mai frecvent unghiile membrului inferior, deoarece acestea cresc mai foarte incet, favorizand astfel dezvoltarea micozei.

Astfel, onicomicoza cu localizare la nivelul piciorului necesita un tratament mai indelungat decat cea cu localizare la nivelul degetelor mainii. Exista 4 tipuri de infectii fungice ale unghiei, dintre acestea, cel mai frecvent tip intalnit in peste 90% dintre cazuri este cel cu Dermatophytes (onicomicoza subunghiala distala).

Infectia fungica a unghiei este o boala relativ frecvanta. In toata lumea, 2% pana la 18% din populatie au o infectie fungica a unghiei la un moment dat. Se gasesc mai frecvent in randul persoanelor mai in varsta (peste 60 ani) si este rara in randul copiilor, aparand la mai putin de 1% din totalul copiilor de varste diferite.

Cauze

Onicomicoza este cauzata de 3 tipuri diferite de fungi, independent sau in asociere, acestea fiind:
- tipul dermatophytes, este un fung care creste in mod obisnuit la nivelul pielii, parului si unghiilor si nu invadeaza straturile profunde ale pielii. Cel mai comun dermatofit, Trichophyton rubrum, este cauza infectiei fungice unghiale aparute la sportivi, cu localizare la nivelul unghiilor de la picioare. Acest tip de infectie fungica se transmite fie prin contact direct, fie indirect prin folosirea in comun a unor obiecte precum unele articole de imbracaminte si incaltaminte, obiecte folosite in igiena personala (unghiera, forfecuta pentru unghii, pila pentru unghii, prosop etc), baile publice (dusumeaua, gratarul de lemn din saune, bazine de inot). Acest tip de micoza produce aproximativ 90% din totalul onicomicozelor cu localizare la nivelul unghiilor piciorului;

- yeats este o ciuperca saprofita (care creste in mod obisnuit la nivelul pielii si unghiilor, facand parte din flora normala a organismului). Diferiti factori precum unele boli, folosirea excesiva a antibioticelor, anticonceptionalele orale si probleme ale sistemului imun pot favoriza aparitia infectiei;

- ciuperca de pamant, mucegaiul (cunoscut si sub numele de nondermatophytes), un tip de ciuperca gasita de obicei in pamant, dar care poate sa creasca si la nivelul pielii si unghiilor. In majoritatea cazurilor, aceasta boala nu se trasmite interuman.

Infectiile fungice sunt clasificate de obicei in functie de localizarea la debut, precum si dupa localizarea finala. Majoritatea onicomicozelor afecteaza unghia si patul unghial (tesutul subunghial).

Onicomicoza localizata la nivelul unghiilor de la picior apare mai frecvent la persoanele cu unghie incarnata, leziuni la acest nivel sau taierea frecventa (exagerata) a unghiilor. O afectiune denumita onicoliza, in care apare desprinderea unghiei de pe patul unghial, creste riscul aparitiei infectiilor fungice la acest nivel.

Onicomicoza apare dupa contactul direct cu un fung, care incepe sa se dezvolte la nivelul unghiei si a patului unghial si este favorizata de caldura si umezeala locala. Cu toate acestea, prezenta ciupercii la nivelul pielii nu conduce intotdeauna la aparitia onicomicozei, este nevoie de obicei de o anumita suscceptibilitate pentru a dezvolta infectia. Persoanele predispuse pentru a dezvolta astfel de infectii trebuie sa stie ca acestea sunt recidivante (reapar), indiferent de tratamentul utilizat, in special daca nu se iau masuri profilactice (de preventie).
Nu se cunoaste exact motivul pentru care unele persoane sunt mai suscceptibile in a dezvolta boala decat restul populatiei.

Factori de risc

Riscul de a dezvolta onicomicoza, depinde de susceptibilitatea fiecarei persoane pentru infectia fungica unghiala.

Factori de risc neinfluentabili (care nu se pot schimba):
- susceptibilitatea pentru infectia fungica unghiala (care nu este pe deplin inteleasa) sau un istoric de infectii micotice;
- sistem imun deficitar, consecinta infectiei cu HIV (virusul imunodeficientei umane), diabet zaharat, cancer sau tratament imunosupresiv cu corticosteroizi;
- insuficienta circulatiei periferice (secundara inaintarii in varsta sau altor boli);
- varsta, persoanele mai in varsta de 60 de ani sunt predispuse pentru a dezvolta onicomicoze;
- sexul masculin.

Factori de risc influentabili:
- incaltamintea stramta;
- incaltaminte care pastreaza piciorul cald si umed;
- folosirea incaltamintei ude pentru mai multe zile la rand;
- folosirea in comun cu alte persoane a unor obiecte de uz personal, precum, pantofi, sosete, unghiere sau forfecute pentru taierea unghiilor;
- climatul cald si umed;
- folosirea bailor sau dusurilor publice, fara utilizarea sandalelor sau slapilor pentru dus;
- lezarea unghiei si patului unghial (in special in cazul persoanelor care isi taie frecvent unghiile);
- persoane cu 'ciuperca sportivului' (tip de infectie fungica unghiala aparuta la sportivi);
- conditii de viata si munca care mentin mainile, respectiv picioarele ude sau umede (de exempu spalatori);
- fumatul;
- purtarea unghiilor artificiale. Infectia fungica poate sa apara la limita inserarii unghiei artificiale de unghia naturala, in special daca aceasta nu a fost dezinfectata cu alcool inaintea aplicarii adezivului special. De asemenea, unele produse sau manevre de manichiura pot creste riscul aparitiei onicomicozei

Simptome

Simptomele onicomicozei variaza de la un caz la altul, acestea depind in primul rand de tipul infectiei. Simptomul frecvent intalnit este disconfortul local, durerea fiind de obicei absenta.
Onicomicoza subunghiala distala, cea mai comuna forma de infectie fungica unghiala, este cauzata de dermatofiti. De obicei sunt interesate atat unghia, cat si patul unghial. Dermatofitii cauzeaza peste 90% din totalul infectiilor fungice unghiale.


Semnele si simptomele includ:
- striuri galbene la nivelul unghiei si patului unghial;
- depozite mici de fragmente cutanate si unghiale cu localizare subunghiala;
- aparitia unei unghii noi, decolorate, subtiate sub unghia afectata de infectie;
- unghie fragila, sfaramicioasa, casanta si ingrosata.

Onicomicoza alba superficiala este o infectie localizata la suprafata unghiei, fiind a doua cauza de infectie unghiala si este de asemenea cauzata de dermatofiti.

Semnele si simptomele includ:
- striuri sau puncte albicioase la suprafata unghiei;
- suprafata unghiala moale si sfaramicioasa, fainoasa, odata cu cronicizarea infectiei;
- suprafata unghiala casanta de culoare maronie, dar care nu se desprinde de patul unghial.

Celelalte tipuri de infectii fungice unghiale sunt rare. Onicomicoza candidozica apare in pana la 1% din totalul infectiilor fungice unghiale. Onicomicoza subunghiala proximala apare de asemenea intr-un procent de 1% din infectiile fungice unghiale, cu toate ca este frecventa in cazul persoanelor infectate HIV (virusul imunodeficientei umane).

Diagnostic diferential

Doar 50% dintre infectiile unghiale sunt de etiologie fungica. Boli cu semne si simptome asemanatoare includ:
- eczema, o afectiune cronica caracterizata prin tegumente ingrosate si crustoase. Cand este localizata la nivelul membrului superior poate fi confundata cu onicomocoza;
- psoriazisul, o afectiune cronica de natura imuna, caracterizata de leziuni albicioase si rosiatice, piele lucioasa care se descuameaza cu usurinta. Aceste leziuni pot aparea si in onicomicoza, insa nu apare descuamarea excesiva a tesuturilor;
- sindromul Reiter, o infectie bacteriana care poate cauza modificari unghiale asemanatoare onicomicozei;
- pachionichia (unghia de elefant), o afectiune caracterizata printr-o unghie foarte ingrosata;
- boala Darier, o boala de natura genetica, in care apare ingrosarea progresiva a tegumentelor;
- lichenul plan, o boala rara, recurenta, caracterizata prin prurit tegumentar (mancarime a pielii), pete rosii violacee si piele lucioasa;
- scabia (raia) norvegiana, o forma rara dar severa de scabie, poate avea semne si simptome asemanatoare onicomicozei.

Consult de specialitate

Este necesar un consult medical urgent de specialitate in cazul in care apar urmatoarele semne si simptome specifice infectiei fungice sau bacteriene:
- durere care creste in intensitate, edem, roseata, sensibilitate accentuata sau caldura locala;
- striuri rosiatice la nivelul unghiei si patului unghial;
- secretie purulenta;
- febra mai mare de 37.7 grade Celsius, fara o alta cauza cunoscuta.

Este necesar un consult medical, in cazul persoanelor cu onicomicoza care prezinta:
- infectie unghiala fungica care s-a extins la nivelul patului unghial si al tesuturilor periunghiale;
- tesuturi periunghiale infectate, extrem de dureroase;
- disconfort produs de ingrosarea excesiva a unghiei de la picior;
- aspect ingrijorator al unghiei si patului unghial.

Dupa analizarea semnelor prezente, medicul trebuie sa stabileasca diagnosticul si sa recomande tratamentul corespunzator. Daca tratamentul nu este instituit precoce, afectiunea poate sa se inrautateasca.
Este recomandata o perioada de timp in care sa se urmareasca evolutia infectiei, fara folosirea vreunui tratament.

Daca unghia este decolorata, dar nedureroasa, tratamentul poate sa nu fie necesar, mai ales ca medicatia antifungica nu garanteaza vindecarea, iar antimicoticele cu administrare orala sunt relativ scumpe si prezinta multe reactii adverse.

Cu toate acestea, tratamentul poate sa previna complicatiile infectiei si leziunile permanente ale unghiei, poate de asemenea sa scurteze timpul necesar tratamentului si sa creasca sansele de eradicare a infectiei.

Medici specialisti recomandati

Personalul medical care poate diagnostica si trata onicomicoza, include:
- medicul de familie;
- medicul generalist;
- dermatologul;
- medicul rezident dermatolog.

Investigatii

Pentru a determina etiologia infectiei unghiale si a confirma diagnosticul de onicomocoza, medicul specialist va trebui sa efectueze mai multe teste si investigatii, si anume:
- anamneza si istoricul medical pozitiv pentru infectii fungice unghiale sau boli care asociaza onicomicoza (infectia HIV-SIDA, diabet zaharat);
- examinarea atenta a regiunii unghiale si periunghiale;
- prelevarea de tesut afectat de infectie, direct din zona subunghiala, unde pielea este sfaramicioasa, sau cu ajutorul unui bisturiu fin. Mostrele sunt apoi analizate prin diferite metode:
- KOH (hidrohidul de potasiu) este folosit pentru a determina daca leziunea cutanata are o etiologie fungica. Testul poate fi efectuat de catre medicul dermatolog, in laborator.
- cultura fungica, care poate evidentia tipul si tulpina fungica incriminate in infectie. Dezavantajele acestei metode sunt cresterea lenta a microorganismului, astfel ca sunt necesare cateva saptamani pentru obtinerea rezultatului dorit. Se stie ca peste 90% din onicomicozele piciorului sunt cauzate de dermatofiti, de aceea daca testul cu KOH este pozitiv, se presusupune ca acesta este agentul etiologic si se poate institui tratamentul antimicotic corespunzator. Totusi, in unele cazuri, dermatologul decide ca trebuie sa cunoasca exact etiologia infectiei, astfel ca este necesara cultura fungica.

Tratament

Tratament - generalitati

Tratamentul corect al onicomicozei necesita eradicarea infectiei, profilaxia recurentelor si in cazurile necesare, indepartarea chirurgicala a unghiei. Tratamentul este eficient in majoritatea cazurilor, totusi un procent de 20%-25% dintre pacienti prezinta un esec al tratamentului initial. Medicul dermatolog poate sa nu trateze onicomicoza necomplicata (unghie decolorata, fragila dar nedureroasa), datorita costurilor mari precum si a efectelor adverse a medicatiei antimicotice.

In lipsa tratamentului, infectia tinde sa se agraveze, extinzandu-se la tesuturile periunghiale. Tratamentul precoce este mai eficient deoarece necesita un timp mai scurt si creste sansa eradicarii infectiei.

Persoanele cu onicomicoza, care acuza disconfort progresiv, durere, sunt jenate de aspectul leziunii, pot cere medicului initierea tratamentului. De asemenea, persoanele cu diabet zaharat care sunt predispuse la dezvoltarea diferitelor leziuni cutanate si infectii fungice trebuie sa inceapa tratamentul antimicotic, indiferent daca disconfortul si durerea sunt sau nu sunt prezente.

Tratamentul standard pentru infectiile fungice unghiale unul sau mai multe din urmatoarele medicamente:
- medicatia antimicotica orala este tratamentul cel mai eficient; totusi, necesita o monitorizare atenta in legatura cu efectele secundare potential periculoase (in special hepatotoxicitate). Aceste medicamente se folosesc de obicei in formele medii-severe de onicomicoza. Dintre antimicoticele cu administrare orala, cel mai frecvent folosite, amintim: terbinafina, itraconazole si fluconazolul.
- medicatica topica antimicotica (creme, lotiuni, geluri si lacuri) se aplica la nivelul unghiei si ariei periunghiale afectate. Eficienta lor este relativ scazuta si este folosita de obicei in formele usor-moderate de onicomicoza. Se folosesc ca tratament profilactic in onocomicozele recidivante, precum ciuperca sportivului.

Dintre medicamentele antimicotice cu uz topic, amintim: terbinafina si ciclopirox.
Indepartarea chirurgicala a unghiei infectate este necesara doar in cazurile grave, recurente. Asocierea tratamentului local cu tratamentul chirurgical este mai eficient decat tratamentul antimicotic singular.

Indepartarea non-chirurgicala a unghiei infectate se realizeaza prin administrarea in prealabil a unui unguent cu uree, care inmoaie unghia, fiind astfel mult mai usor de indepartat.
Indepartarea chirurgicala a unghiei infectate se realizeaza prin indepartarea totala a unghiei (avulsie) sau partiala (debridare).
Tratamentul oral sau local antibiotic este necesar doar in cazul in care onicomicoza s-a complicat cu o infectie bacteriana.

Optiuni de medicamente

Primul medicament antimicotic folosit in tratamentul onicomicozei a fost Griseofulvinul (Fluvicin U/F, Grifulvin V), insa acesta nu a putut fi folosit in tratamentul cronic datorita efectelor adverse serioase si necesitatea folosirii acestuia pentru un timp indelungat (12- 18 luni) pentru a eradica infectia.

Noile medicamente antimicotice sunt mult mai eficiente, mai sigure, cu putine efecte adverse si care necesita un timp de administrare mai scurt.
Persoanele cu boala cronica de ficat (hepatita, ciroza hepatica) si persoanele care consuma alcool pe perioada tratamentului au un risc crescut de a dezvolta reactii adverse severe la tratamentul cu antimicotice orale.

Interactiuni medicamentoase - Medicatia antimicotica orala poate sa prezinte reactii incrucisate cu alte tratamente prescrise de medic (de exemplu tratamentul cronic al afectiunilor hepatice), aceasta poate sa creasca sau sa scada concentratia sau eliminarea altor medicamente asociate. Medicul trebuie sa fie informat in legatura cu alte tratamente administrate, in cazul in care doreste sa prescrie un tratament antimicotic, pentru a se evita astfel reactiile adverse neplacute.

Dozarea tratamentului - Stabilirea tipului de tratament, precum si dozele corespunzatoare, depind de severitatea infectiei fungice, astfel ca se poate opta intre puls terapie (administrarea unei doze de antimicotic o data pe saptamana, timp de 2, 3 sau 4 luni) sau terapie continua (administrarea zilnica a antimicoticului). Desi mai indelungata, puls terapia este mai putin costisitoare decat tratamentul antimicotic zilnic.

Tratament chirurgical

Indepartarea chirurgicala a unghiei infectate este rezervata cazurilor grave si recurente. Odata indepartata unghia, se poate aplica un unguent antimicotic direct la locul infectiei, crescand astfel eficienta tratamentului onicomicozei. Cu toate acestea, tratamentul chirurgical este rareori necesar.

Alte terapii

Unele persoane cu onicomicoza considera eficient tratamentul adjuvant cu ulei din frunze de ceai verde, acesta fiind folosit si in profilaxia ciupercii piciorului la atleti. Produsele cu ceai verde sunt folosite de asemenea in tratamentul arsurilor minore, acneei, infectiilor fungice unghiale minore, infectiilor micotice vaginale si problemelor respiratorii (in ultimul caz este folosit sub forma infuziilor nazale). Eficienta uleiului de ceai verde nu este dovedita pe deplin in cazul onicomicozei.

Evolutie

Onicomicoza este in marea majoritate a cazurilor o infectie cu evolutie lenta, rata progresiei infectiei depinde de mai multi factori, printre care amintim:
- starea generala de sanatate si susceptibilitatea la infectie;
- temperatura si umiditatea mediului ambiant;
- localizarea infectiei, deoarece localizare cea mai frecventa, cu evolutia cea mai trenanta este cea de la picior, acolo unde unghiile cresc mai incet.

Primele semne ale unei infectii unghiale fungice sunt decolorarea, ingrosarea sau ruperea unghiei si patului unghial. Daca nu este tratata, infectia se extinde treptat catre patul unghial si tesuturile invecinate periunghiale. In timp, infectia cuprinde unghia in totalitate si este urmata de caderea acesteia.

Infectiile fungice unghiale se trateaza relativ usor; totusi, unele tipuri de onicomicoze sunt mai usor de tratat ca altele. Onicomicoza subunghiala distala, este o afectiune cronica, trenanta si greu de tratat, in contrast cu onicomicoza alba superficiala, care este usor de tratat. Chiar si dupa terminarea tratamentului, unghia poate sa aiba un aspect neregulat, deformat, deseori fiind necesara o perioada mai mare de un an pana la aparitia aspectului normal initial.

Onicomicoza este o afectiune recidivanta, dintre pacientii tratati cu medicamente antimicotice, un procent de 15%-20% prezinta o recidiva pana la un an de la infectia initiala. Dupa terminarea tratamentului initial, este importanta profilaxia (prevenirea) infectiei, prin folosirea unguentelor antimicotice si pastrarea uscata a pielii picioarelor.

Unele persoane cu onicomicoza prezinta dificultati de mers, in special cele cu tulburari ale circulatiei sangvine periferice, care scad fluxul sangvin la nivelul extremitatilor (picior si degete de la picior). Acest lucru poate sa inrautateasca alte afectiuni asociate, favorizand aparitia ulcerelor piciorului la diabetici (leziune nedureroasa, deseori trecuta cu vederea) sau ulcerelor venoase (aparute in special la pacientii cu insuficienta venoasa si varice).

Infectia bacterina poate sa apara secundar onicomicozei. O infectie bacteriana relativ frecventa, asociata infectiei fungice unghiale, este paronichia acuta, care cauzeaza inflamatia tesutului periunghial.

Cu toate ca onicomicoza nu prezinta un pericol pentru sanatatea generala, poate sa afecteze totusi calitatea vietii. Unele persoane cu onicomicoza evita diferite activitati, din cauza aspectului neplacut al unghiilor precum si fricii de a raspandi boala in randul altor peroane. Uneori, durerea poate sa limiteze anumite activitati sau chiar munca de zi cu zi. Din pacate, onicomicoza este privita ca o afectiune cosmetica si nu dermatologica, de aceea tratamentul poate fi mai scump, nefiid compensat de Casa de Asigurari Medicale.

Profilaxie

Chiar si dupa un tratament aparent eficient cu antimicotice orale sau locale, in unele cazuri pot aparea recurente, fie ca acestea au aceeasi localizare, fie ca apar intr-o alta regiune si au un alt agent etiologic. Unele onicomicoze cu localizare aparte (de exemplu degetul mare de la picior, halucele) sunt greu de tratat si prezinta recidive frecvente.

Profilaxia onicomocozei necesita urmarea unor pasi si anume:
- igiena corespunzatoare a picioarelor (spalarea si uscarea) si aplicarea unghiala si periunghiala a unui unguent antimicotic precum cel cu terbinafina sau ciclopirox;
- pastrarea uscata a picioarelor si aplicarea pudrei de talc dupa baie;
- purtarea sosetelor din bumbac si schimbarea acestora ori de cate ori este nevoie (uneori chiar de 2-3 ori pe zi);
- evitarea pantofilor incomozi care produc leziuni la nivelul varfurilor degetelor, lucrul cel mai frecvent implicat in recurentele infectiilor de la acest nivel;
- purtarea pantofilor lejeri care lasa piciorul sa respire;
- purtarea sandalelor sau a slapilor in baile si dusurile publice;
- evitarea folosirii in comun a pantofilor sosetelor sau a ustensilelor de manichiura personala;
- evitarea leziunilor din regiunea periunghiala, sterilizarea ustensilelor de manichiura si pedichiura inaintea fiecarei folosiri etc.;
- atentie sporita in cazul persoanelor cu diabet zaharat susceptibile la onicomicoze;
- abandonul fumatului.

In cazul persoanelor cu infectii fungice unghiale usoare sau medii, care vor sa evite efectele adverse ale tratamentului oral antimicotic, este recomandata folosirea unguentelor antimicotice.

Programeaza-te rapid

Dr. Andrei Maria Florica
Hyperclinica MedLife Titan - Bucuresti

Dr. Draganita Ana Maria
Hyperclinica Medlife Floreasca Agora - Bucuresti

Dr. Dragomir Ioana Madalina
Memormed- George Georgescu - Bucuresti